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Distinción de choque

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Imagínese que le y su socio envían a una llamada de la “persona enferma” de la bajo-prioridad. Suena como ningunos de docena otros que entran encendido en su ciudad en un momento dado: una hembra mayor que “no siente bien” sin síntomas de la prioridad. Su centro de comunicaciones aconseja la llamada ha estado pendiente por cerca de 20 minutos, y usted estima que su respuesta tomará 10 más.

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Usted llega un complejo de apartamentos mayor y lleva el elevador el tercer piso. Usted golpea en la puerta, y el marido del paciente le saluda con una mirada preocupante. “Mi esposa no está bien,” él dice.

Su paciente es una hembra en su 60s que se esté sentando verticalmente pero cayó encima en un recliner. Ella es pálida, diaforética, y responde solamente al dolor profundo.

Reconocimiento de cómo la situación se ha extendido rápidamente, usted y su socio inmediatamente para tomar las muestras vitales del paciente y para colocarla en un monitor cardiaco. Ella está en bradicardia del sino hasta una tasa de 46 y tiene una presión arterial de 64/40, un índice respiratorio de 10, y una saturación del oxígeno del cuarto-aire del 88%.

El marido no puede historiador extremadamente pobre y proporcionar mucha información significativa sobre el historial médico de la mujer.

Choque no diferenciado

Este caso no es a diferencia de paramédicos de los millares responder en todo el país a cada día. ¿Ausente una historia completa, qué remata la lista de sus diagnosis diferenciadas para este paciente? ¿Está ella en choque séptico? ¿Choque cardiogénico? ¿Ella tiene una efusión pericardial que lleva al taponamiento? A pesar de ser clínicos competentes expertos en los artes de historia-tomar y del examen físico, sigue siendo difícil que los paramédicos distingan verdad los estados del choque de muchos pacientes en el ambiente prehospital.

En el pasado la capacidad de paramédicos de distinguir a pacientes chocados era juzgada menos importante que simplemente rápidamente transportándolos para un hospital para la resucitación. Sabemos hoy que incluso los episodios transitorios de la ventaja severa de la hipotensión a un riesgo perceptiblemente creciente de daño del fin-órgano y de morbidity.1 resultante estos pacientes para requerir y para merecer la resucitación agresiva en el campo de paramédicos astutos del clínico optimizar sus bolos flúidos grandes de la hemodinámica-no apenas y un paseo rápido a un hospital.

Nuestra capacidad de proporcionar ese nivel de cuidado requiere más que una buenos historia y comprobación y conocimiento de la fisiología del choque. Requiere un sistema especial de habilidades y de herramientas destapar la causa subyacente del choque del paciente y desarrollar un plan eficaz de la resucitación para dirigirlo.

El papel de POCUS

la sonografía del Punto-de-cuidado, o POCUS, se ha desarrollado durante los últimos 20 años para convertirse en un apoyo principal de la diagnosis y del tratamiento del departamento de emergencia. Si evalúa a pacientes obstétricos, la sangría abdominal de visualización, o dirige procedimientos invasores, la práctica de la medicina de la emergencia continúa encontrando los nuevos, innovadores usos para esta tecnología.

Un más reciente desarrollo, sin embargo, es la migración de POCUS del departamento de emergencia en el ajuste prehospital. Mientras que 2014 las agencias norteamericanas del ccsme tenían un índice de la adopción del ultrasonido del solamente 4%, 2 allí son las indicaciones que muchas agencias progresivas del ccsme están viniendo rápidamente utilizar POCUS como parte de su costumbre. Este cambio ha sido tan rápido que apenas este año, el primer curso de nivel universitario del POCUS de la nación diseñado específicamente para los proveedores prehospital debuted en Virginia Commonwealth University School de Medicine.3

¿Qué hace POCUS una tecnología tan atractiva para las agencias, y cómo podría él ser útil en las manos de paramédicos?

Una qué PRECIPITACIÓN

Para entender los usos de POCUS en choque, revisitemos al paciente que discutimos anterior. Esto es un paciente en choque no diferenciado; ella no tiene ningún trauma obvio, ella está afebril y no tiene ningún portal obvio de la infección, y el marido no articula cualquier cosa que suena como una historia cardiaca. Sabemos que ella es hemodynamically inestable y cercano-detención, pero no tenemos ninguna idea por qué.

Mientras que cada área y agencia tiene su propio sistema de instrucciones del tratamiento y los protocolos, sin una diferenciación verdadera del choque del paciente, la mayoría ordenarían al proveedor dar un desafío flúido importante y valorarlo de nuevo inicialmente. Y mientras que esta estrategia es segura para muchos pacientes, puede causar efectos perjudiciales en muchos otros. La manera más segura de acercarse a reanimar al paciente no diferenciado está primero a correcto, o la tentativa a las amenazas correctas, inmediatas de la vida, entonces despliega POCUS para dirigir la toma de decisión médica.

Mientras que hay muchas técnicas y protocolos publicados del examen para evaluar a pacientes críticamente enfermos, el protocolo más frecuente se conoce como el ultrasonido rápido en choque y la hipotensión, o ACOMETA el examen. Este protocolo es un examen rápido y relativamente fácil realizarse que se diseña para ayudar al proveedor a gobernar adentro o a reducir su índice de la sospecha para seis causas emeregentes del choque y a tener en cuenta una toma de decisión clínica más informada.

El examen de la PRECIPITACIÓN consiste en típicamente seis diversos ultrasonidos “opiniones.” Estas opiniones se pueden recordar fácilmente usando las siglas HI-MAP.

El examen del Corazón-ultrasonido del corazón permite la visualización inmediata de cualquier efusión pericardial grande que puede afectar la hemodinámica del paciente y también permite una evaluación cualitativa de la función ventricular y de la situación flúida del paciente. El volumen cardiaco bajo causado por contractilidad reducida puede indicar choque cardiogénico, mientras que un ventrículo izquierdo hyperdynamic puede indicar inversamente un estado hypovolemic, dos condiciones que requieran intervenciones muy diversas.

La IVC-considerable controversia rodea la capacidad del examen del ultrasonido de la vena cava inferior de evaluar exactamente la situación del líquido de un paciente. Que siendo dicho, hay un cuerpo de las pruebas que sugieren que el examen ultrasonographic IVC del diámetro en pacientes espontáneamente de respiración pueda proporcionar la información valiosa sobre el líquido del paciente y la carga status.4 esto, combinado con la imagen clínica total, puede ayudar a proveedores a evaluar la conveniencia de la resucitación flúida en pacientes hipotensos.

El interfaz de la bolsa- de Morrison entre el hígado y el riñón en el cuadrante superior correcto, un espacio conocido como bolsa de Morrison, se puede examinar con ultrasonido para detectar la presencia de líquido libre con un alto nivel de sensibilidad y especificidad en el ajuste de trauma.5 que esto traduce bien para las causas médicas de la hemorragia intrabdominal, tales como pancreatitis aguda o un aneurysm aórtico activamente de disección.

Los Aorta-pacientes con catástrofe aórtica abdominal pueden disecar rápidamente y decompensate, requiriendo la gestión agresiva y el transporte rápido; desafortunadamente, sus síntomas pueden imitar a menudo los de otras condiciones, llevando proveedores abajo de un camino infructuoso del tratamiento que tuerza en espiral rápidamente de control. El examen del ultrasonido de la aorta, sin embargo, es extremadamente sensible y específico para la detección de AAA, aclarando una imagen clínica de otra manera indeterminada para estos patients.6

Neumotórax-quizás el más fácil de todos los exámenes realizarse e interpretar con incluso un mínimo de entrenamiento, examen 7 del pulmón con POCUS puede detectar neumotórax con una sensibilidad y una especificidad lejos mejores que la auscultación de los sonidos o de un pecho x-ray.8 del pulmón

Trayéndolo todo junto

Demos vuelta a nuestra atención de nuevo al paciente por última vez. El año pasado usted habría dado a este paciente un bolo flúido rápido para comprobar para la sensibilidad flúida y sólo después de eso considerada administrar un vasopresor para manejar su hemodinámica. Pero ahora su agencia ha proveído de usted ultrasonido.

Usted tarda un par de minutos y realiza rápidamente un examen de la PRECIPITACIÓN. Todos sus hallazgos son normales a excepción del hecho que su ventrículo izquierdo está exprimiendo apenas. Ahora que usted sabe su choque es cardiogénico en naturaleza y su situación de la carga es suficiente, usted reduce la cantidad de líquido usted para administrar y en lugar de otro para dar vuelta rápidamente a un inotrope para la ayuda circulatoria. Su condición se estabiliza, y usted evita flúido-sobrecargarla y puede transportarla con seguridad a un hospital del área, en donde la admiten y se tratan para el paro cardíaco.

Pensamientos finales

La sonografía, en las manos de los paramédicos competentes, confiados del clínico, es una herramienta potente que tiene el potencial para dirigir el cuidado de pacientes críticamente enfermos a través del espectro de la enfermedad. Más que cualquier otra tecnología prehospital emergente, POCUS tiene el potencial para hacer un mayor impacto en la diagnosis y el tratamiento de nuestros pacientes que cualquier cosa desde la introducción de ECG prehospital.

Este nivel de práctica, sin embargo, requiere más de un cambio en el pensamiento que simplemente comprando una máquina y entrenando a proveedores. Nos requiere reconocer que la dicotomía de la “estancia y del juego” contra “carga y va” es anticuado y a veces potencialmente dañino a los pacientes. Animase a los proveedores necesitan que reanimen con eficacia a pacientes críticamente enfermos, bastante que proporcionando cuidado mínimo y simplemente conduciendo rápidamente.

Los encargados de la agencia y los directores médicos lo deben a sus proveedores y a los pacientes que sirven considerar incorporar POCUS en su práctica diaria. El coste rápidamente de disminución de equipo, combinado con la disponibilidad cada vez mayor de la educación y formación de la calidad para los proveedores, hace este lejos más posible que era incluso hace dos años. Debemos también animar a proveedores del ccsme a ser los clínicos expertos que están y que evalúan de nuevo prácticas mantenidas desde hace mucho tiempo tales como usar la duración 'in sitú como medida del funcionamiento y exigir tiempos cortos de la escena para mejorar simplemente la producción de sistema.