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#Tendencias de productos
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DMEK: Nuevas penetraciones, avances emergentes
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Mientras que los acercamientos a DMEK todavía se están estandardizando, incluso más nuevas técnicas y alternativas están en el camino.
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Había una época en que el único tratamiento para el edema córneo que teníamos era trasplante córneo del lleno-grueso,” recuerda a Lorenzo Cervantes, Doctor en Medicina, de los especialistas de ojo de Connecticut en Shelton. Estos últimos años, sin embargo, el keratoplasty epitelial de la membrana de Descemet ha estado asumiendo el control como el tratamiento de la opción para muchos pacientes con la disfunción endotelial córnea. DMEK es un trasplante anatómico del endotelio-a-endotelio que requiere menos tiempo de recuperación, alcanza más los resultados refractivos fiables y tiene tarifas más bajas del rechazo que otras técnicas endoteliales del keratoplasty. Aquí, los cirujanos experimentados de DMEK describen sus ventajas y exploran las técnicas emergentes que pueden pronto hacer este procedimiento beneficioso pero difícil más fácil realizarse y potencialmente conveniente para más pacientes.
“En muchos aspectos, el ir de keratoplasty del lleno-grueso a DSEK era uno de los cambiadores del juego más grande del mundo de la córnea,” el Dr. Cervantes continúa. “DSEK era saltos y los límites mejoran que trasplante del fullthickness o keratoplasty córneo del lleno-grueso. Pero DMEK tiene cada vez más convertida corriente principal por varias razones. DSEK implica el trasplantar del endotelio, pero también estamos trasplantando el trasero el 20 por ciento de la córnea dispensadora de aceite. Con DMEK, no hay interfaz del tejido-a-tejido conectador. Eso está llevando a la visión de la mejor-calidad, y la recuperación es incluso más rápida que después de DSEK. Muchos mis pacientes notan la calidad mejorada de la visión por un a tres meses. Los resultados refractivos son mucho más fiables, al punto en los cuales podemos hacer DMEK así como la implantación de la avanzado-tecnología IOL. Las tarifas del rechazo que estamos viendo son incluso más bajas que con DSEK: por orden del 1 a 2 por ciento a lo largo del curso de la vida de un paciente. Por esas razones, ofrecí DMEK a mis pacientes tan pronto como pudiera aprenderlo.”
Tejido cargado
Una de las discusiones originales contra la adopción extensa de DMEK, según Peter Veldman, Doctor en Medicina, profesor adjunto, director de programa de la residencia y vicepresidencia para la educación, departamento de oftalmología y ciencia visual en la Universidad de Chicago, era que la naturaleza delicada y larga de la preparación del injerto hizo el procedimiento menos eficiente que DSAEK. “Algunos años detrás, muchos cirujanos establecidos de DSEK hablarían de cómo podrían hacer rápidamente a DSAEK-en 10, 15, o 20 minuto-y ellos eran vacilantes a la transición a una cirugía que tardaría quizás una hora en el centro de la cirugía para alcanzar los resultados que fueron creídos para ser equivalentes en aquel momento,” él dice. El advenimiento de los injertos de Descemet de los bancos de ojo que trephined para ordenar, se preperforan, pre-se manchan, se sellan con una marca de la orientación y después se cargan en un tubo del inyector ha cambiado eso. “Pienso que quitó una media de 15 minutos de mis casos cuando hice la transición a DMEK patientready,” el Dr. Veldman estima. Él desempeña servicios en el comité consultivo médico (uncompensated) del banco de ojo de VisionGift de los leones en Portland, Oregon.
Michael D. Straiko, el Doctor en Medicina, el director adjunto de servicios córneos en el instituto del ojo de Devers en Portland, y un director médico del socio (uncompensated) en el banco de ojo de VisionGift de los leones de Portland, dice que las marcas de la orientación en la ayuda dispensadora de aceite del tejido para eliminar una fuente de error importante en DMEK. “Porque una de las causas principales del fracaso primario del injerto puede ser un injerto al revés, teniendo estos injertos marcados con ‘un S’ o ‘una F’ o una cierta otra clase de ayudas realmente intuitivas de la marca para evitar que la complicación, que saca algo del miedo de ella para el cirujano y aumenta el índice de éxito,” él observa. Los “nuestros socios del banco de ojo le han tomado incluso un paso más allá: No sólo preparan el tejido, miden la densidad de célula epitelial y la examinan en la lámpara rajada después de que la midan. Entonces cargan y pre-mancha el injerto de modo que venga a usted en el tubo del inyector listo para ser implantado en el paciente.”
El “sellado es tan útil,” añade al Dr. Cervantes, que es director médico (uncompensated) en el banco de ojo de Eversight en Connecticut. “Teníamos que confiar en el camino que el injerto revela debajo del microscopio para la orientación; esto puede ser muy difícil si su opinión es pobre. El S-sello realmente ahorra tiempo y da a cirujano confianza que lo que él está haciendo está correcto. La manera más común de orientar el tejido está por la colocación de un sello de ‘S’, usando un pequeño sello de la impresión-prensa en el extremo de una manija sumergida en violeta de genciana. Sellan el lado stromal del trasplante con un ‘S’ tan cuando usted lo está mirando, si usted ve que la letra ‘S,’ el injerto se orienta correctamente. Pero si usted ve el número ‘2, ‘que significa que usted es al revés y usted tiene que mover de un tirón el injerto,” él explica.
El Dr. Veldman dice que el F-sellado, además del S-sellado, está llegando a ser corriente. “Usted quiere una marca definitiva de la orientación, como un sello, hecho utilizando una técnica validada que minimice daño endotelial,” él dice. “Tener una marca de referencia definitiva le toma durante ese obstáculo pasado eliminando la causa del número-uno del fracaso primario yatrogénico del injerto: poner un injerto en al revés. También pienso para los geons del sur que miran para incorporar DMEK, eliminando que el miedo de poner el injerto en al revés es un aumentador de presión enorme de la confianza. He oído que los tiempos incontables de colegas.”
El Dr. Veldman añade que las marcas de la orientación no están apenas para comenzar a cirujanos de DMEK. “Si usted habla con cualquier cirujano experimentado de DMEK, de vez en cuando abrirán un injerto que creyeron eran lado derecho para arriba, sólo para ver que ‘el S’ o ‘la F’ está al revés. Eso se sucede yo muchas veces. Una vez que está reconocido, es muy fácil entonces mover de un tirón el injerto encima a la orientación apropiada, previniendo qué habría dado lugar de otra manera ciertamente a fracaso del injerto,” él dice. Los “estudios publicados han mostrado que del revés ocurre la implantación del injerto el hasta 10 por ciento de tiempo-y aunque la incidencia real está probablemente perceptiblemente menos que eso mientras que los cirujanos ganan experiencia, todavía está lejos de cero.”
Las “súplicas cargadas a los cirujanos porque los técnicos que procesan esos injertos lo hacen todo el día, cada día del tejido,” concurren el Dr. Cervantes. “Cuando Eversight comenzó a promover su tejido cargado de DMEK, era uno primero de los que está para adoptarlo. Era cómodo preparando mi propio tejido, pero estoy haciendo solamente algunos procedimientos del trasplante de DMEK al mes, mientras que están procesando mucho tejido dispensador de aceite cada día. Nuestro banco de ojo comenzó a ofrecer el tejido cargado en la caída de 2017. En el cuarto trimestre de 2017, el cerca de 8 por ciento del tejido de DMEK fue preprocesado; en los primeros dos cuartos de 2018, el 30 por ciento fue preprocesado. En este tercer cuarto, el cerca de 58 por ciento de nuestro tejido de DMEK ahora se carga.”
La subida del tejido cargado de DMEK trae la atención a las preocupaciones por la capacidad de los bancos de ojo de seleccionar al donante conveniente tissue1 y resolver la asociación del banco de ojo de los requisitos de América para postprocesar evaluaciones, however.2 “aunque he estado utilizando el tejido cargado, esa decisión para adoptarla no es universal,” observa al Dr. Cervantes. “Conozco a algunos cirujanos que prefieran preparar su propio tejido, y sus razones son válidas. En la preparación del tejido de DMEK, el cirujano tiene la oportunidad de ver si se hay algún daño de célula endotelial antes de preparación del injerto. Pueden escoger qué pieza de la córnea quieren utilizar. Puede ser que perforen o preparen el tejido lejos de cualquier área de la pérdida endotelial de la célula para la calidad mejorada. Quizás la razón más grande para no utilizar el tejido cargado, según otros cirujanos, es probablemente la oportunidad de evaluar la calidad del tejido antes de que lo preparen y lo trasplanten.”
“Hay los cirujanos que preparan el tejido ellos mismos de DMEK en diversos grados,” añade al Dr. Veldman. “Hay un código facturable para la preparación del tejido en O [el código 65757 de CPT]. Para mí, sin embargo, el tiempo implicó, así como el riesgo de dañar el tejido, cancelando una caja y estando hacia fuera cerca de $3.000 para un injerto perdido no apila para arriba favorable contra poder cargar en cuenta para la preparación en O. Además, siento muy cómodo con las técnicas expertas de la preparación del tejido utilizadas por mis técnicos partnering del ojo-banco que hagan esto para su profesión.”
DRS. El tejido cargado del DMEK de Veldman y de Straiko viene en Straiko modificó los tubos de Jones (Gunther Weiss Scientific Glassblowing Co. , Portland, Oregon). El Dr. Straiko subió con la idea para este inyector de cristal después de ensayo y error amplio. “Utilizábamos inyectores cartucho-basados IOL, y yo utilizamos una porción entera de diversos tipos de inyectores, algunos que cobbled junto en O. Pero a veces los palillos del tejido de injerto al plástico, o el émbolo pueden dañar el injerto. También he observado de vez en cuando estriaciones en el mosaico de la endotelial-célula con el plástico, donde usted puede decir que el injerto fue raspado realmente en la salida del inyector. No he visto nunca eso con el vidrio,” él dice. “Intentaba subir con algo que era de cristal, sobre el tamaño y la forma correctos y ya aprobado por la FDA. Subí con usar los tubos de Jones porque cumplieron estos criterios, y cuando googleé los ‘tubos de Jones, ‘descubrí que están hechos realmente en Portland, no más que 15 millas de mi oficina.” Él entró en contacto con el fabricante, y el tubo modificado Straiko de Jones fue desarrollado.
“Mucha gente utilizar el Straiko modificó el tubo de Jones,” las notas del Dr. Cervantes. “Cabe bien a través de una incisión de 2,4 milímetros: Esto hace muy útil para cuando combino DMEK con la cirugía de la catarata, que puedo hacer a través de la misma incisión. Hay otros inyectores de cristal que trabajarán a través incluso de incisiones más pequeñas, pero puede ser que no sean útiles cuando usted está combinando DMEK con cirugía de la catarata.”
Ayudas de la práctica
Sin importar si usted prepara su propio tejido de DMEK o qué tipo de inyector usted utiliza, los cirujanos está de acuerdo que es crucial practicar antes de intentar este trasplante difícil en sus propios pacientes. El Dr. Cervantes y el Dr. Straiko recomiendan una cámara anterior artificial modificada ideada por los ́les de Christopher Sa, Doctor en Medicina, para practicar el manipular del injerto.
“Es un realmente bueno entrenando a la herramienta que utiliza una cámara anterior artificial que se divida con un diafragma del látex. Usted pone un casquillo escleral córneo en el top, y después lo utiliza que para practicar cirugía de DMEK, “dice al Dr. Straiko, que era también autor en el Dr. Sa que el papel de los ́les que describe al Dr. Straiko de la práctica model.3 añaden que él acaba de observar su uso en la cumbre educativa de la sociedad de la córnea para las personas en septiembre. “Trabajó realmente bien para entrenar a cirujanos jovenes para hacer DMEK,” él divulga.
“Trabaja tanto mejor los ojos que cadavéricos, que son lo que utilizábamos,” dicen al Dr. Cervantes. Los “ojos del cadáver consiguen fofos y suaves, y sus córneas llegan a estar nebulosas y nubladas. No se comportan definitivamente como los ojos que son llenos de vida. Pero estos ojos de la artificial-cámara se comportan como ojos reales. El modelo de la práctica de los ́les del Dr. Sa utiliza una cámara artificial para crear el mismo tipo de dinámica de fluidos que encontramos durante cirugía real de DMEK, y se ha recibido muy bien.”
El Dr. Straiko añade que la cámara anterior artificial puede dar a cirujanos un borde antes de intentar DMEK en pacientes. “Aunque es un modelo muy realista, encuentro que la cirugía en pacientes reales es un poco más fácil, apenas debido a la manera que el iris se comporta en el modelo. Pero todavía está mucho mejor que practicando en un ojo del cadáver o un ojo del cerdo,” él dice. Él también recomienda el combinar para arriba con un cirujano sazonado de DMEK para sus casos tempranos.
Selección paciente
Una vez que usted está listo para realizar sus primeros casos de DMEK, la selección paciente es dominante al éxito temprano, dice al Dr. Straiko. “La otra extremidad para la gente apenas que consigue comenzada es que deben buscar realmente los ojos que tienen un diafragma normal del lente-iris y una profundidad anterior normal de la cámara. Las cámaras anteriores bajas son aceptables, pero usted quiere evitar cámaras híper-profundas o cualquier circunstancia especial, tal como defectos del iris, implantes inestables de la lente o vitrectomies anteriores. Esos ojos son apenas más difíciles de actuar encendido; usted querrá coger sus experiencias más tempranas con DMEK en ojos relativamente normales.”
El Dr. Cervantes añade que para todas las ventajas potenciales de DMEK, hay algunos pacientes incluso experimentó a cirujanos pudo querer ofrecer otros procedimientos. “Hay casos donde no está la mejor opción DMEK,” él dice. “Por ejemplo, si un paciente tiene mucho marcar con una cicatriz córneo además de edema córneo; un paciente que tiene complicado la anatomía anterior del segmento debido a la presencia de tubos o de desviaciones del glaucoma; pacientes que tienen lentes intraoculares de la cámara anterior; pacientes que son aphakic; los pacientes que han tenido vitrectomy-estos pacientes no hacen a buenos candidatos de DMEK; su anatomía compleja puede interferir con unscrolling y el despliegue del injerto de DMEK. Pero un injerto de DSEK podría hacer bien en esos ojos porque es más robusto y más fácil revelar dentro del ojo.”
Baile de DMEK
El Dr. Cervantes dice, “universal, pienso que la parte más dura de DMEK está aprendiendo cómo revelar el injerto. Es desemejante cualquier otro procedimiento que lo hagamos. Es una serie de golpear ligeramente o de manipulaciones córneas que cree las ondas flúidas dentro del ojo, conocida cariñosamente como la ‘danza de DMEK, ‘para revelar y para mover el injerto alrededor sin directamente el tacto de él. Hay toda clase de diversos técnicas y matices a él. Es muy difícil explicar verbalmente o leyendo: Probablemente es aprendido mejor viendo a cirujanos hace él, y practicándolo antes de intentarlo con un paciente vivo.”
El Dr. Straiko reitera la necesidad de practicar el bailar del injerto en lugar hasta que usted lo entienda intuitivo. “Pienso que es importante para el socio para arriba con un cirujano que ha experimentado, así que usted puede conseguir una sensación para cómo difícilmente usted golpear ligeramente y donde usted golpea ligeramente. No es apenas golpeo al azar en la córnea: Es realmente golpecitos dirigidos, usados para ordenar las corrientes flúidas en el ojo para bailar el injerto abierto y en la posición,” él explica.
El Dr. Veldman observa que manejando el despliegue del estudio cuidadoso de las autorizaciones del injerto. “Cuando usted está aprendiendo DMEK a principios de y los vídeos de observación, puede apenas parecer como mucho golpear ligeramente y vuelo de las cánulas alrededor, y entonces repentinamente, el injerto está abierto. Pero realmente, si usted lo rompe abajo, un cirujano experimentado está reconociendo rápidamente qué conformación es el injerto adentro, y dibujando sobre su experiencia para elegir una técnica para abrirla. Hay realmente solamente un puñado de orientaciones que un injerto de DMEK puede estar adentro una vez que está en el ojo. Para poder abrir a confiablemente y eficientemente un injerto de DMEK, usted tiene que tener una estrategia clara para cada orientación posible, evaluando rápidamente si es un doblez simple, una voluta doble o una sola voluta, por ejemplo. ¿Cuál es la estrategia más probable a trabajar? ¿El segundo? ¿El tercero? ¿Cuál es la conformación siguiente que es probable entrar? Usted puede realmente ser casi algorítmico sobre injertos de apertura,” él dice, añadiendo que él habló recientemente sobre estandardizar su técnica de la injerto-abertura en la academia americana de reunión de la oftalmología en Chicago.
Hexafluorudo del azufre
Una vez que usted consigue el injerto en lugar, los cirujanos diferencian si utilizar el gas del hexafluorudo del aire o del azufre del 20% (SF6) para hacer que se pega. “Algunos cirujanos hacen bien con apenas el aire para el terraplén en el final del procedimiento; considerando que otros sienten que el aire solamente no pudo ser bastante para mantener el trasplante pegado para bastante tiempo,” dice al Dr. Cervantes. “El SF6 permanece en el ojo más largo y es seguro para el trasplante. Pero hay discusión sobre su uso, y hay variabilidad en el índice de metabolismo del gas del paciente al paciente,” él dice.
El Dr. Straiko, que utiliza actualmente SF6 en todos sus casos, dice que las materias del tamaño de la burbuja cuando se trata de optimizar resultados de DMEK. “Ha sido divulgado por el grupo de Friedrich Kruse, y validado por otros estudios, que burbujas más grandes son mejores,” él dice. “Usted quiere realmente tener por lo menos un terraplén anterior de la cámara del 80 por ciento al final del caso para proporcionar la ayuda adecuada del injerto. Hay también los datos que indican que ése usando el gas SF6 puede disminuir el riesgo de procedimientos y de separaciones rebubble del injerto.
“Me gusta la presión para ser elevado a cerca de 40 mmHg por aproximadamente dos minutos, después la restauro a la presión intraocular fisiológica normal,” el Dr. Straiko continúo. “Si estoy dejando un phakic paciente, quiero evitar altas presiones, puesto que eso podría causar cataratas. Para la mayoría de los pacientes me aseguro de nunca pasar por encima 40; para otros, eso no está muy como crítico. Obviamente, si el paciente ha avanzado glaucoma, usted también quiere evitar cualquier alta presión intraocular, incluso transitorio.”
Tirón-por técnicas
Comparado a otros procedimientos del keratoplasty, DMEK sigue siendo relativamente nuevo; como cirujanos los protocolos principales y ellos se estandardizan algo, innovación también continúan a ritmo acelerado. De dos manos tirón-por técnicas puede ampliar las indicaciones para DMEK, según el Dr. Straiko y el Dr. Veldman.
“Tirón-por métodos mantenga mucha promesa para ojos más complicados,” dice al Dr. Straiko, “incluyendo ojos con hardware de la cirugía o de la cámara anterior IOLs del glaucoma, por ejemplo. Nuestras técnicas estándar de DMEK pueden no trabajar o pueden causar demasiado daño al injerto en esos pacientes. Tirón-por técnicas sea un poco más complicado porque confían en un sostén anterior de la cámara, que puede hacer la fluídica en el ojo hacer el injerto difícil dirigir. Pero cuando trabajan, pueden trabajar muy bien, incluso en ojos complicados.”
En comparación con empuje-por técnica del método usar un tubo de cristal o un inyector IOL-cartucho-basado y ningún tacto, tirón-por DMEK requiere el injerto dispensador de aceite estar en un substrato de una cierta clase que entre el ojo, y después se vuelve hacia fuera sin el injerto, mientras que el cirujano tira del injerto en lugar con el fórceps a través de una incisión córnea clara. El Dr. Straiko acredita a Massimo Busin, Doctor en Medicina, con primero la información del uso de a tirón-por la técnica para la inserción del injerto en DMEK, añadiendo, “en el centro nacional del ojo de Singapur, DRS. Donald Tan y los JOD Mehta han estado trabajando en modifiying el EndoGlide (red médica; N. Yorkshire, Reino Unido) para DMEK.” El Dr. Tan desarrolló el EndoGlide, un plástico disponible tirón-por ayuda de la inserción; El Dr. Busin también ha estado utilizando el deslizamiento de Busin para tirón-por del tejido dispensador de aceite córneo durante muchos años. Otros transportes incluyen las lentes de contacto o los lenticules córneos. “El Dr. Tan utilizaba inicialmente el EndoGlide para poner un injerto en una lente de contacto, o en un lenticule córneo,” dice al Dr. Straiko. “Pero ahora, están trabajando en la modificación de él de modo que no requiera ningún substrato: apenas entra el deslizamiento y el injerto de DMEK se tira en el ojo sin ninguna lente del tejido o de contacto del portador.”
El Dr. Straiko dice que los datos tempranos sobre diverso DMEK tirón-por técnicas sugieren que produzcan resultados similares a las técnicas estándar de DMEK. “Estamos trabajando actualmente en un DMEK tirón-por la técnica que esperanza haremos el procedimiento más fácil,” él decimos.
Debido al potencial para utilizar tirón-por DMEK en ojos más complejos, el Dr. Straiko advierte sobre la medición tirón-por resultados contra estándar empuje-por DMEK con golpear ligeramente externo. “Una advertencia a tener presente está a COM pela tirón-por DMEK a los casos similares,” él acentúa. “Si usted está utilizando tirón-por DMEK para los casos complejos, usted debe contar con tarifas de complicación más altas y las tarifas del ECL justas debido a la naturaleza de los ojos que consiguen esta técnica hecha.”
El Dr. Veldman también piensa que el pullthrough DMEK puede abrir el procedimiento en los ojos que son candidatos pobres a técnicas de DMEK y a golpear ligeramente inyector-basados del externo de la córnea. “Hay situaciones donde no está su mejor procedimiento DMEK estándar, por ejemplo, de ojos con los ojos vitrectomy o unicamerales anteriores. Si usted utiliza a tirón-por, donde usted tiene control total del injerto, puede abrir estas indicaciones,” él dice. “Una de las cosas que estoy mirando adelante a es la simplificación posterior del tirón-por técnicas. Una cosa que está en mi cronología ahora es dejar el polvo establecer un poco en la validación de las diversas técnicas del pullthrough, y después incorporar uno en mi práctica para el uso en caso de que un paciente pueda ser un candidato lessthan-ideal a mis técnicas externo-que golpean ligeramente rutinarias.”
Además tirón-por de técnicas de DMEK, algunos tratamientos prometedores para la descompensación endotelial córnea son alternativas no invasores a DMEK, el Dr. Veldman observan. “Otra opción emergente interesante es Desecemet que pela solamente, y qué implicaciones que tengan para el número de DMEKs estamos haciendo,” él dice. “Es ciertamente una técnica muy prometedora para los pacientes adecuados, pero no pienso que conocemos todavía exactamente quién son los pacientes adecuados. Mi impresión es que el candidato ideal es probable ser un individuo con relativamente una pequeña cantidad de la enfermedad de Fuchs central.” Él también observa la aparición de los descensos de ojo del inhibidor de la cinasa de rho como tratamiento potencial para curar el endothelium.4 córneo “que esta medicación puede probar un coadyuvante útil para aumentar el éxito y potencialmente ampliar las indicaciones para Descemet que pela solamente. Eso dicha, es importante observarlo que ésta es terapia de la etiqueta del an-off actualmente,” dice. (Para una discusión de estas nuevas técnicas, vea “las más nuevas opciones del tratamiento para Fuchs” en P. 38.)
Aunque las nuevas técnicas e incluso alternativas al telar del trasplante en el horizonte, cirujanos de DMEK digan eso que domina el actualmente frecuente empuje-por técnica es bien de mérito dar a pacientes selectos los mejores resultados visuales posibles ahora. “Requiere una inversión de la hora y de esfuerzo de dominarla, pero es muy de mérito por sus pacientes,” dice al Dr. Cervantes. La normalización es una espada de doble filo, él añade. “Pienso que diversas partes del procedimiento se pueden estandardizar a un grado, pero también mucho son dirigidas por preferencia del cirujano, y son también dependientes en el ojo del paciente individual. Del tamaño del ojo a la enfermedad ocular anterior, a cómo rápidamente metabolizan el gas que utilizamos en el final de la cirugía, cada caso va a ser un poco diferente. Somos todos que van a reaccionar a esos factores diverso también.”