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Un vistazo rápido a los puntos clave de la "Guía para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda 2025"

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Coagulación, trombosis, hemostasia

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La embolia pulmonar aguda (EPA) es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente en todo el mundo y la tercera causa de muerte después del infarto de miocardio y el ictus, lo que supone una grave amenaza para la salud humana.
La recientemente publicada "Guía para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda 2025" optimiza y actualiza los factores de riesgo, las estrategias diagnósticas, la estratificación del riesgo, la anticoagulación, la trombólisis y las opciones de tratamiento intervencionista de la embolia pulmonar aguda, proporcionando una base más sólida para el diagnóstico y el tratamiento clínicos.
A continuación se resumen los puntos clave.
Los factores de riesgo de TEV están relacionados principalmente con la estasis venosa, la lesión endotelial y la hipercoagulabilidad (es decir, los tres factores de Virchow).
Estos factores pueden dividirse a su vez en intrínsecos (en su mayoría permanentes) y ambientales (en su mayoría temporales), así como genéticos y adquiridos. Basándose en las odds ratio, estos factores pueden clasificarse a su vez en factores de riesgo fuertes, moderados y débiles. El desarrollo de una ETV suele ser el resultado de una combinación de estos factores. La embolia pulmonar aguda está causada por una obstrucción repentina de la arteria pulmonar por un trombo, que desencadena diversos grados de constricción de la arteria pulmonar, lo que provoca una reducción o incluso una interrupción del flujo sanguíneo pulmonar y, en consecuencia, diversos grados de alteración hemodinámica y del intercambio gaseoso. En los casos graves, puede provocar isquemia y necrosis miocárdica aguda, insuficiencia cardiaca e incluso la muerte.

Parte 1-Optimización de los métodos y estrategias de diagnóstico

1. Criterios actualizados del dímero D
La especificidad del dímero D para el diagnóstico de embolia pulmonar aguda disminuye con la edad. El dímero D tiene un alto valor predictivo negativo y se utiliza principalmente para excluir el diagnóstico en pacientes hemodinámicamente estables con una probabilidad baja a moderada de embolia pulmonar aguda. Se recomienda un valor de corte ajustado a la edad (edad × 0,01 mg/L para pacientes >50 años). Este método, al tiempo que mantiene una sensibilidad del 97%, aumenta la especificidad al 62% para pacientes de 51-60 años, al 50% para pacientes de 61-70 años, al 44% para pacientes de 71-80 años y al 35% para pacientes de 80 años o más, respectivamente. Las directrices recomiendan utilizar el umbral de dímero D ajustado a la edad en lugar del estándar tradicional de "0,5 mg/L" para que los criterios diagnósticos sean más precisos.

2. Perfeccionamiento del cribado de la trombofilia
Para los pacientes diagnosticados de embolia pulmonar aguda, si hay: (1) edad < 50 años; (2) ausencia de factores predisponentes evidentes; (3) antecedentes familiares claros de TEV; (4) TEV recurrente; (5) TEV en localizaciones poco frecuentes; (6) múltiples embarazos patológicos inexplicables, etc.por lo tanto, debe realizarse una anamnesis detallada, y deben completarse los indicadores de coagulación (función de coagulación, actividad de la antitrombina, actividad de la proteína C, actividad de la proteína S), los indicadores inmunológicos (anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulantes lúpicos, anticuerpos anti-β2-glicoproteína I, espectro de anticuerpos antinucleares y otros autoanticuerpos) y las pruebas genéticas de trombofilia. Los niveles de proteínas anticoagulantes pueden verse afectados por la fase aguda de la TEV y/o los fármacos anticoagulantes. Por lo tanto, suele recomendarse realizar las pruebas al menos 2 semanas después de la fase aguda de la trombosis y tras interrumpir el tratamiento anticoagulante. Si múltiples pruebas muestran sistemáticamente una disminución de los niveles de proteína anticoagulante, debe considerarse la posibilidad de una deficiencia hereditaria de proteína anticoagulante. La prueba del anticoagulante lúpico debe realizarse antes de la terapia anticoagulante o al menos una semana después de interrumpir los anticoagulantes orales. Si el resultado es positivo, la prueba debe repetirse 12 semanas después.

Las directrices hacen hincapié en el cribado de los individuos sospechosos de trombofilia y especifican la población y el plazo para realizar las pruebas de trombofilia funcional, que pueden ayudar a identificar antes los posibles factores trombóticos.

3. Modelos de evaluación recomendados

Basándose en la práctica clínica de mi país, se recomienda que los pacientes con sospecha de embolia pulmonar aguda se sometan primero a una evaluación de la probabilidad clínica y de los criterios de descarte de la embolia pulmonar, seguida de estudios exhaustivos de laboratorio e imagen para confirmar el diagnóstico.

3.1 Evaluación de la probabilidad clínica:
Los criterios de evaluación clínica comúnmente utilizados para la embolia pulmonar aguda incluyen la puntuación de Wells y la puntuación de Ginebra. Las versiones simplificadas de las puntuaciones de Wells y Ginebra son más prácticas desde el punto de vista clínico y han demostrado su eficacia.

En los últimos años, se han desarrollado varios modelos nuevos para el diagnóstico y pronóstico de la embolia pulmonar aguda, de los cuales el modelo "YEARS" es actualmente el más aceptado. En comparación con la puntuación de Wells, este modelo puede evitar la CTPA en el 48% de los pacientes con sospecha de embolia pulmonar aguda.

Recomendación de la Guía: Para los pacientes con sospecha clínica de embolia pulmonar, incluidos aquellos durante el embarazo o el posparto, se recomienda el modelo "YEARS" como método de evaluación primaria para reducir el uso excesivo de la angiografía pulmonar por TC (APTC) y minimizar la exposición innecesaria a la radiación.

Evaluación de pacientes de baja probabilidad: Para los pacientes con baja probabilidad clínica de embolia pulmonar aguda, se recomienda evaluar primero a los pacientes según los criterios de descarte de embolia pulmonar para mejorar la eficiencia diagnóstica.

Opciones de pruebas para pacientes de alto riesgo: Para los pacientes con sospecha de embolia pulmonar aguda de alto riesgo, se puede considerar la ecocardiografía a pie de cama o la CTPA de emergencia para ayudar en el diagnóstico, dependiendo de las circunstancias clínicas, para aclarar rápidamente la condición.

Parte 2-Nuevas recomendaciones para el tratamiento anticoagulante
La anticoagulación es la piedra angular del tratamiento de la TEV. Para todos los pacientes con embolia pulmonar aguda confirmada o con alta sospecha, el tratamiento anticoagulante debe iniciarse lo antes posible si no existen contraindicaciones para la anticoagulación.
Las contraindicaciones a la terapia anticoagulante incluyen:
(1) pacientes alérgicos a los anticoagulantes;
(2) pacientes con hemorragia activa;
(3) pacientes con anomalías graves de la coagulación
(4) pacientes con trastornos hemorrágicos, incluida la hemofilia y la púrpura trombótica trombocitopénica;
(5) otras contraindicaciones relacionadas con las propiedades farmacológicas de los distintos anticoagulantes. El tratamiento anticoagulante a tiempo es la clave para reducir la mortalidad intrahospitalaria y prevenir la recurrencia de la TEV. Los anticoagulantes utilizados actualmente se dividen principalmente en anticoagulantes parenterales y anticoagulantes orales.

1. Anticoagulantes parenterales
Heparina no fraccionada:
Cuando se utiliza heparina no fraccionada para el tratamiento anticoagulante, es necesario controlar el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y ajustar la dosis en función del TTPA. Durante las primeras 24 horas, monitorizar el TTPA cada 4-6 horas para asegurar que el TTPA alcanza y mantiene 1,5-2,5 veces el valor normal en 24 horas. Una vez estable, monitorizar el TTPA diariamente. Durante el uso de heparina puede producirse trombocitopenia inducida por heparina. Si se observa una disminución en el recuento de plaquetas, aumentar la frecuencia de monitorización a 1-2 veces al día. Una vez confirmada o sospechada la trombocitopenia, debe suspenderse inmediatamente la heparina y cambiarse a un anticoagulante no heparínico, como bivalirudina, argatroban o fondaparinux. La terapia de mantenimiento posterior suele utilizar warfarina como alternativa.

Heparina de bajo peso molecular:
La heparina de bajo peso molecular es el anticoagulante parenteral preferido para la embolia pulmonar aguda, con un riesgo menor de hemorragia grave y trombocitopenia que la heparina no fraccionada. La heparina de bajo peso molecular debe administrarse por vía subcutánea 1-2 veces al día, en función del peso. No se requiere monitorización rutinaria durante el tratamiento con heparina de bajo peso molecular. Sin embargo, en pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal, debe reducirse la dosis y se recomienda monitorizar la actividad antifactor Xa para ajustar la dosis. El intervalo objetivo para la actividad antifactor Xa en dosis de dos veces al día es de 0,6-1,0 U/mL. La heparina de bajo peso molecular está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <15 ml/min). Es necesario monitorizar el recuento de plaquetas cuando el tratamiento con heparina de bajo peso molecular dure más de 7 días.

Fondaparinux:
Fondaparinux es un inhibidor selectivo del factor Xa que se administra por vía subcutánea una vez al día, en función del peso. Por lo general, no se requiere una monitorización rutinaria. La dosis debe reducirse a la mitad en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30-59 ml/min) y está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min).

Argatroban:
Es un inhibidor directo de la trombina. Ejerce su efecto anticoagulante uniéndose al sitio activo de la trombina y está indicado para pacientes con trombocitopenia o sospecha de trombocitopenia. Se metaboliza principalmente en el hígado, y su aclaramiento se ve afectado por la función hepática. La dosis recomendada es de 2 μg-kg-¹-min-¹ por infusión intravenosa, mientras se monitoriza el APTT para asegurar que se mantiene entre 1,5 y 3,0 veces el valor basal.

Bivalirudina:
La bivalirudina ejerce su efecto anticoagulante inhibiendo directa y específicamente la actividad de la trombina y está indicada para pacientes con trombocitopenia o sospecha de trombocitopenia. La dosis inicial recomendada es de 0,15-0,2 mg-kg-¹-h-¹ mediante perfusión intravenosa, manteniendo el APTT entre 1,5 y 2,5 veces el valor basal. Los pacientes con insuficiencia renal requieren una dosis reducida.

2. Anticoagulantes orales
Tras iniciar el tratamiento anticoagulante parenteral inicial, debe cambiarse rápidamente a anticoagulantes orales según las condiciones clínicas. Los anticoagulantes orales más utilizados se dividen en antagonistas de la vitamina K y anticoagulantes orales directos (DOAC).

(1) Antagonistas de la vitamina K:
El más utilizado es la warfarina. La dosis inicial recomendada de warfarina es de 2,5 a 3,0 mg una vez al día. En ancianos, mujeres, pacientes con disfunción hepática y renal, insuficiencia cardiaca crónica o pacientes con alto riesgo de hemorragia según la puntuación HAS-BLED, la dosis inicial puede iniciarse con 1,25 a 1,5 mg. Cuando se utiliza warfarina, suele ser necesario superponer anticoagulantes parenterales durante más de 5 días y vigilar si el cociente internacional normalizado (INR) del tiempo de protrombina alcanza el intervalo objetivo (2,0 a 3,0).

Una vez que el INR alcanza el objetivo, puede analizarse una vez cada 1 ó 2 semanas, y una vez que se estabiliza, puede analizarse una vez cada 4 ó 12 semanas. Cuando el valor del INR es superior a 3,0, debe suspenderse inmediatamente la warfarina. El tiempo de interrupción y las medidas de intervención deben determinarse en función del nivel de INR y del riesgo de hemorragia. Concretamente, cuando el INR es de 3,0<~4,5 y no hay hemorragia ni tendencia hemorrágica, suspender el fármaco durante 1~3 días. Cuando el INR sea de 2,0~3,0, reanudar la warfarina a una dosis reducida en 1/4 en comparación con antes de la interrupción. Cuando el INR sea 4,5<~10 y no haya hemorragia ni tendencia a hemorragia, suspender el fármaco y volver a comprobar el INR cada 1~3 días hasta que el INR descienda a 2,0~3,0. Reiniciar la warfarina a una dosis reducida en 1/2 en comparación con antes de la interrupción. Volver a comprobar el INR a los 5 días de reanudar el tratamiento con warfarina y ajustarlo de nuevo según el resultado hasta que el INR se estabilice en 2,0~3,0. Cuando el INR es superior a 10 y no hay signos de hemorragia, además de suspender el fármaco, puede utilizarse vitamina K oral o intramuscular. Cuando se produce una hemorragia, la vitamina K puede inyectarse inmediatamente por vía intravenosa lenta (10 mg/vez), y puede combinarse con complejo de protrombina o plasma fresco congelado para revertir rápidamente la anticoagulación.

(2) DOACs:
Los DOAC son una clase de anticoagulantes que inhiben directamente la trombina o los factores de coagulación, e incluyen principalmente los inhibidores directos del factor Xa (como rivaroxabán, edoxabán y apixabán) y los inhibidores directos del factor IIa (como dabigatrán etexilato). Múltiples ensayos clínicos han demostrado que los DOAC no son inferiores al tratamiento estándar con heparina de bajo peso molecular en puente con warfarina en términos de eficacia, y la incidencia de hemorragias graves es menor o no hay diferencias. Los DOAC presentan las ventajas de la administración a dosis fijas, la no necesidad de monitorización rutinaria, las escasas interacciones con alimentos y fármacos, una eficacia definida y una mayor seguridad.

Rivaroxabán y apixabán pueden utilizarse como monoterapia para el tratamiento inicial sin necesidad de anticoagulantes parenterales combinados. Se requiere una dosis de carga en la fase inicial de uso. Cuando se utilizan dabigatrán etexilato y edoxabán, deben administrarse anticoagulantes parenterales durante al menos 5 días. Para los pacientes con embolia pulmonar de riesgo moderado, se recomienda el cambio precoz de la anticoagulación parenteral a dabigatrán etexilato (antes de 72 horas). Si se produce una hemorragia mientras se toman DOAC, el fármaco debe suspenderse inmediatamente. Pueden utilizarse antagonistas o inhibidores, como el antagonista específico de dabigatrán idarucizumab y el inhibidor directo del factor Xa andraconazol, según proceda. También puede considerarse el uso de concentrado de complejo de protrombina o plasma fresco congelado.

El nuevo inhibidor del factor Xa Milvexian ha demostrado ser eficaz y seguro para prevenir la TEV tras una artroplastia total de rodilla y también podría utilizarse en el futuro para el tratamiento de la embolia pulmonar aguda.

Recomendaciones de las directrices:
Se recomienda el inicio inmediato de la anticoagulación parenteral en pacientes con alta sospecha de embolia pulmonar aguda (I, C).
Una vez confirmada la embolia pulmonar aguda, se recomienda el tratamiento anticoagulante lo antes posible si el paciente no tiene contraindicaciones para la anticoagulación (I, C).
Se recomienda la anticoagulación oral con DOAC como tratamiento preferente de la embolia pulmonar aguda (I, A). Si se opta por la warfarina para el tratamiento anticoagulante de la embolia pulmonar aguda, se recomienda administrar warfarina simultáneamente en las 24 horas siguientes al inicio de la anticoagulación parenteral y ajustar el INR a 2,0-3,0. La anticoagulación parenteral puede suspenderse una vez que el INR alcance el objetivo (I, A).

Duración del tratamiento anticoagulante:
La terapia anticoagulante para la embolia pulmonar aguda debe administrarse durante al menos 3 meses. El tratamiento anticoagulante prolongado puede reducir el riesgo de recurrencia de TEV durante el tratamiento, pero no reduce el riesgo de recurrencia de TEV tras la interrupción de la anticoagulación. También puede aumentar el riesgo de hemorragia. Por lo tanto, el riesgo de recurrencia de TEV y de hemorragia debe sopesarse cuidadosamente para seleccionar a los pacientes adecuados para un tratamiento anticoagulante prolongado o a largo plazo. La anticoagulación a largo plazo suele estar indicada en pacientes con trombofilias hereditarias, factores de riesgo persistentes, TEV recurrente o cáncer activo.

Recomendaciones de las directrices:
Se recomienda la terapia anticoagulante durante al menos 3 meses para todos los pacientes con embolia pulmonar aguda (I, A).
Para los pacientes con embolia pulmonar aguda no tumoral que presentan factores de riesgo transitorios o reversibles, se recomienda un ciclo de anticoagulación de 3 meses (I, B).
Para los pacientes con embolia pulmonar aguda no tumoral que tienen factores de riesgo persistentes o sin factores de riesgo significativos, se recomienda una anticoagulación prolongada después de 3 meses (IIa, C).
Para los pacientes con TEV recurrente que no presentan factores de riesgo transitorios o reversibles, se recomienda la anticoagulación prolongada (I, B).
Para los pacientes con síndrome antifosfolípido, se recomienda la anticoagulación a largo plazo con un antagonista de la vitamina K (I, B).
Para los pacientes con trombofilia hereditaria, se recomienda la anticoagulación a largo plazo (IIa, B).

Parte 3-Guías de trombólisis y terapia intervencionista

Trombolisis sistémica
La trombolisis es una medida importante para disolver rápidamente el trombo, restaurar la perfusión pulmonar en pacientes de alto riesgo y revertir la insuficiencia cardiaca derecha. Puede ayudar a mejorar rápidamente la inestabilidad hemodinámica causada por la embolia pulmonar aguda y reducir las tasas de mortalidad y recurrencia.
(1) Fármacos trombolíticos de uso común:
La primera generación de fármacos trombolíticos está representada por la estreptoquinasa y la uroquinasa. La estreptoquinasa no se recomienda para el tratamiento de la embolia pulmonar aguda en la práctica clínica. La uroquinasa puede actuar directamente sobre el sistema fibrinolítico endógeno. Esta guía recomienda: un régimen de tratamiento trombolítico de uroquinasa 20.000 U/kg por goteo intravenoso durante 2 horas. La segunda generación de fármacos trombolíticos incluye los activadores del plasminógeno, el activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) y la uroquinasa. La guía recomienda rt-PA 50-100 mg en goteo intravenoso continuo durante 2 horas, y la dosis total para pacientes con un peso <65 kg no debe superar 1,5 mg/kg. La tercera generación de fármacos trombolíticos incluye la reteplasa, la tenecteplasa y la ranteplasa. Entre ellos, la reteplasa es un fármaco trombolítico de acción prolongada y muy específico. Los estudios clínicos han confirmado que la reteplasa (18 mg por vía intravenosa durante más de 2 minutos, repetidos una vez al cabo de media hora) tiene una eficacia definitiva a corto plazo y una buena seguridad en el tratamiento trombolítico de pacientes con embolia pulmonar aguda de riesgo moderado.
(2) Ventana de tiempo de trombolisis:
La ventana de tiempo de trombolisis se refiere al tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas clínicos causados por el trombo que obstruye la arteria pulmonar o sus ramas hasta el inicio de la trombolisis. La determinación de la ventana de tiempo debe combinarse con el tiempo de inicio y el tiempo de recurrencia de la embolia pulmonar aguda. Cuanto más corta sea la ventana temporal de la trombolisis, mejor, preferiblemente en las 48 horas siguientes al inicio, y la más larga no debe superar las 2 semanas.
Pautas para la colocación de filtros de vena cava inferior
Para los pacientes con embolia pulmonar aguda que tienen contraindicaciones absolutas para la terapia anticoagulante, se puede considerar la colocación de un filtro de vena cava inferior (Ⅱa, C).
Para los pacientes con embolia pulmonar recurrente después de una terapia anticoagulante adecuada, se puede considerar la colocación de un filtro de vena cava inferior (Ⅱa, C).
No suele recomendarse la colocación rutinaria de un filtro de vena cava inferior en pacientes con embolia pulmonar (Ⅲ, A).
Indicaciones de la terapia intervencionista dirigida por catéter (TDC)
Para los pacientes con embolia pulmonar aguda de alto riesgo, si existen contraindicaciones para la terapia trombolítica o fracaso del tratamiento, o para los pacientes con embolia pulmonar aguda de riesgo medio y alto que experimentan deterioro clínico después de la terapia anticoagulante y tienen contraindicaciones para la terapia trombolítica o fracaso del tratamiento, se recomienda iniciar CDT. Sin embargo, no se recomienda el TDC sistemático en pacientes con embolia pulmonar aguda de riesgo intermedio o bajo.

Parte 4: Estratificación del riesgo más científica

Aclarar la correlación entre la gravedad de la embolia pulmonar aguda y el riesgo de mortalidad precoz ayudará a los médicos a evaluar con mayor precisión el pronóstico de los pacientes. Los pacientes con embolia pulmonar aguda deben elegir estrategias de tratamiento basadas en la estratificación del riesgo.

Tratamiento de urgencia de la embolia pulmonar aguda de alto riesgo: El tratamiento de urgencia de la embolia pulmonar aguda de alto riesgo incluye un rápido soporte hemodinámico y respiratorio y el inicio precoz del tratamiento anticoagulante.

Las guías recomiendan el inicio precoz del tratamiento anticoagulante en los pacientes con embolia pulmonar aguda de alto riesgo, prefiriéndose la heparina no fraccionada intravenosa para facilitar el rápido ajuste posterior de los planes de tratamiento (I, C).

Se recomienda la terapia trombolítica sistémica para pacientes con embolia pulmonar aguda de alto riesgo que no tengan contraindicaciones para la trombólisis (I, B).

En los pacientes con embolia pulmonar aguda de alto riesgo que tengan contraindicaciones para la trombólisis o en los que haya fracasado el tratamiento trombolítico, puede considerarse la trombectomía quirúrgica de la arteria pulmonar, siempre que se disponga de la experiencia y las condiciones quirúrgicas adecuadas (IIa, C).
En los pacientes con embolia pulmonar aguda de alto riesgo que tienen contraindicaciones para la trombólisis o en los que ha fracasado el tratamiento trombolítico, puede considerarse la CDT (IIa, C). Los pacientes con EP de alto riesgo pueden ser tratados con norepinefrina y/o dobutamina (IIa, C). Para pacientes con EP asociada a insuficiencia circulatoria refractaria o parada cardiaca, puede considerarse la OMEC combinada con embolectomía pulmonar quirúrgica o TDC (IIa, C).

Tratamiento de la EP aguda de riesgo moderado:
Los pacientes con EP aguda de riesgo moderado requieren hospitalización para anticoagulación. La mayoría de los pacientes con EP aguda de riesgo moderado sólo requieren anticoagulación; no se recomienda la trombolisis rutinaria.

Recomendaciones de la guía:
Iniciar inmediatamente la anticoagulación en la TEP aguda de riesgo moderado (I, C).
Si se produce inestabilidad hemodinámica durante la anticoagulación, se recomienda la trombólisis de rescate inmediata (I, B), o puede considerarse la embolectomía pulmonar quirúrgica y la TDC (IIa, C).

No se recomienda la trombólisis sistémica rutinaria en pacientes con EP aguda de riesgo moderado o bajo (III, B). La TDC no se recomienda como tratamiento de rutina para pacientes con embolia pulmonar aguda de riesgo intermedio y bajo (III, C).

Tratamiento de la embolia pulmonar aguda de bajo riesgo: Se recomienda el tratamiento anticoagulante para pacientes con embolia pulmonar aguda de bajo riesgo.
Para los pacientes de bajo riesgo que cumplan los tres criterios siguientes, puede considerarse el alta precoz o el tratamiento anticoagulante ambulatorio:
(1) Bajo riesgo de muerte o empeoramiento de la enfermedad relacionada con la embolia pulmonar;
(2) Ausencia de comorbilidades graves que requieran hospitalización;
(3) Se puede proporcionar un tratamiento anticoagulante ambulatorio adecuado y el paciente cumple bien el tratamiento.

Recomendación de la guía:
Para los pacientes con embolia pulmonar aguda no de alto riesgo, la heparina de bajo peso molecular o el fondaparinux sódico es el tratamiento anticoagulante parenteral inicial preferido (IA).
Se recomienda que los pacientes con embolia pulmonar estable de bajo riesgo sean dados de alta lo antes posible y reciban tratamiento anticoagulante domiciliario con DOACs mientras se realiza un manejo anticoagulante ambulatorio adecuado (IIa, A).

Parte 5: Poblaciones especiales

Diagnóstico de embolia pulmonar aguda durante el embarazo
Un nivel negativo de dímero D en mujeres embarazadas puede descartar una embolia pulmonar aguda, pero un nivel elevado de dímero D no puede diagnosticar una embolia pulmonar. Para las pacientes con sospecha de embolia pulmonar aguda durante el embarazo, se puede utilizar el modelo "YEARS" para descartar con seguridad la embolia pulmonar, lo que puede evitar la CTPA en el 32% al 65% de los casos. Se recomienda realizar un electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax a las pacientes sospechosas. Aproximadamente el 40% de las embarazadas con embolia pulmonar aguda presentan ECG anormales. La gammagrafía pulmonar V/Q o la CTPA deben realizarse cuando la sospecha es alta.

Tratamiento de la embolia pulmonar aguda durante el embarazo
La anticoagulación es la base del tratamiento de la embolia pulmonar durante el embarazo. La heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular, que no atraviesan la placenta y no aumentan el riesgo de hemorragia fetal o teratogenicidad, son los fármacos de elección.
El tratamiento anticoagulante recomendado para la embolia pulmonar aguda durante el embarazo es de 3 a 6 meses, y debe continuarse durante al menos 6 semanas después del parto. El tratamiento trombolítico debe considerarse para la embolia pulmonar aguda de alto riesgo durante el embarazo.

Recomendaciones de las directrices:
Se recomienda el modelo "YEARS" para pacientes con sospecha de embolia pulmonar aguda durante el embarazo o el puerperio para excluir el diagnóstico (IIa, B).
Se recomienda la ecografía de compresión venosa de las extremidades inferiores en pacientes embarazadas con antecedentes y síntomas de TVP para ayudar al diagnóstico de EP (IIa, B).
La gammagrafía pulmonar V/Q o la CTPA (protocolo de baja dosis de radiación) deben considerarse para excluir la EP durante el embarazo (IIa, C).
Se recomiendan dosis bajas de heparina de bajo peso molecular como tratamiento anticoagulante inicial y a largo plazo para pacientes hemodinámicamente estables con EP aguda durante el embarazo (I, B).
El tratamiento trombolítico puede considerarse para pacientes de alto riesgo con EP aguda durante el embarazo (IIa, C).
No se recomienda el uso de DOAC en pacientes con EP durante el embarazo (IIa, C).
La incidencia de TEV en pacientes con cáncer es de 4 a 7 veces mayor que en pacientes no cancerosos y es más frecuente en cáncer de páncreas, cáncer de pulmón, cáncer gastrointestinal y cáncer de ovario.

Diagnóstico
Los niveles de dímero D son más elevados en los pacientes con tumores malignos que en los controles sanos. Por lo tanto, no se recomienda diagnosticar la embolia pulmonar aguda en pacientes con cáncer basándose en los niveles de dímero D. Deben considerarse en primer lugar métodos de imagen como la CTPA. Si el paciente tiene insuficiencia renal o es alérgico a los agentes de contraste, la gammagrafía pulmonar V/Q puede confirmar el diagnóstico.
La evaluación del riesgo de TEV en pacientes con cáncer se basa principalmente en la escala de Caprini (preferida para pacientes quirúrgicos) y la escala de Khorana (preferida para pacientes médicos y ambulatorios).

Tratamiento
Para los pacientes con cáncer y embolia pulmonar aguda, la heparina de bajo peso molecular es la anticoagulación inicial preferida (al menos 10 días). La heparina de bajo peso molecular o los DOAC pueden continuarse tras 5-10 días de tratamiento inicial. Si no existe un riesgo elevado de hemorragia gastrointestinal o genitourinaria, se prefieren rivaroxabán, apixabán o edoxabán orales. Para los pacientes con cáncer con mayor riesgo de hemorragia, se prefiere la heparina de bajo peso molecular. El tratamiento anticoagulante se recomienda durante al menos 3-6 meses. La decisión de prolongar la anticoagulación debe basarse en la evaluación individual de la relación beneficio-riesgo, la tolerabilidad, la disponibilidad del fármaco, la preferencia del paciente y la actividad del cáncer. Para los pacientes con neoplasias malignas activas, si el riesgo de hemorragia no es elevado, se recomienda la anticoagulación prolongada o incluso de por vida.

Recomendaciones de las directrices:
No se recomienda la prueba del dímero D para el diagnóstico de embolia pulmonar aguda en pacientes con cáncer (III, B).
Se recomienda la heparina de bajo peso molecular como anticoagulación inicial preferente para pacientes con cáncer y embolia pulmonar aguda (I, A).
Si no hay riesgo elevado de hemorragia gastrointestinal o genitourinaria, pueden preferirse apixabán, rivaroxabán y edoxabán (I, A).
Para pacientes con cáncer y TEV, se recomienda al menos 6 meses de anticoagulación (I, A).
Para los pacientes con neoplasias malignas no curadas, si el riesgo de hemorragia no es elevado, se recomienda una anticoagulación prolongada o incluso de por vida (IIa, A).

La "Guía para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda 2025" actualizada proporciona a los médicos una orientación más detallada y científica sobre el diagnóstico, tratamiento y manejo de la embolia pulmonar aguda, ayudando a mejorar el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda y a mejorar los resultados de los pacientes. Animamos a todos los profesionales médicos a prestar atención a los puntos clave de las actualizaciones de las directrices y a servir mejor a los pacientes.

Referencias: Directrices para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda 2025[J]. Revista China de Cardiología

Beijing Succeeder Technology Inc. (código bursátil: 688338) ha estado profundamente comprometida en el campo del diagnóstico de la coagulación desde su creación en 2003, y se ha comprometido a convertirse en un líder en este campo. Con sede en Pekín, la empresa cuenta con un sólido equipo de I+D, producción y ventas, centrado en la innovación y la aplicación de la tecnología de diagnóstico de la trombosis y la hemostasia.

Gracias a su extraordinaria capacidad técnica, Succeeder ha obtenido 45 patentes autorizadas, incluidas 14 patentes de invención, 16 patentes de modelo de utilidad y 15 patentes de diseño. La empresa también cuenta con 32 certificados de registro de productos sanitarios de clase II, 3 certificados de registro de clase I y la certificación CE de la UE para 14 productos, y ha superado la certificación del sistema de gestión de calidad ISO 13485 para garantizar la excelencia y la estabilidad de la calidad de los productos.

Succeeder no sólo es una empresa clave del Proyecto de Desarrollo de Salto de la Industria Biomédica de Beijing (G20), sino que también aterrizó con éxito en el Consejo de Innovación de Ciencia y Tecnología en 2020, logrando el desarrollo de salto de la empresa. En la actualidad, la empresa ha construido una red de ventas en todo el país que abarca cientos de agentes y oficinas. Sus productos se venden bien en la mayor parte del país. También está expandiendo activamente los mercados extranjeros y mejorando continuamente su competitividad internacional.