¿Qué es SOAP Notes? Cómo las notas estandarizadas mejoran la atención médica

Los problemas de toma de notas abundan en el espacio de la salud. Aprenda cómo el formato de notas SOAP se puede utilizar para organizar el proceso de toma de notas y mejorar tanto la eficiencia de la atención como los resultados del paciente.

Según el técnico de negocios de la salud, el 25% de las cirugías y el 32% de los casos de mala praxis de enfermería fueron causados por la falta de una comunicación adecuada, siendo el culpable más común de dicha falta de comunicación las malas notas y la documentación. Desafortunadamente, no importa cuánto automatizamos el proceso de toma de notas, el uso de terminología diferente y las notas poco claras que están destinadas a ocurrir debido a un simple error humano a menudo causarán malentendidos.

Afortunadamente, los estudios han demostrado que los formatos de notas estandarizadas, como las notas SOAP, han tenido efectos rotundamente positivos tanto en la atención al paciente como en las tasas de agotamiento de los médicos. Entonces, ¿qué son exactamente las notas SOAP y cómo un enfoque estandarizado de las notas médicas mejora la atención?

¿Qué es SOAP Notes?

Las notas SOAP son un método de estructurar las notas de los médicos para los registros médicos de los pacientes. El método implica organizar la información en 4

1.) Subjetivo

En esta sección, los médicos pueden registrar sus impresiones de los pacientes y respaldarlas con hechos observados. La sección subjetiva puede incluir las interacciones entre el médico y el paciente, los sentimientos y preocupaciones del paciente, y también el rendimiento en el caso de la fisioterapia.

Es importante en esta sección que los médicos respalden todas sus impresiones con hechos observados como los síntomas o las preguntas/comentarios del paciente. Lo último que un médico necesita cuando trata a un paciente es una lista de suposiciones del último proveedor del paciente pintando sus impresiones antes de empezar a prestarle atención.

Otras cosas a incluir en la sección subjetiva son:

- Historial médico anterior

- Síntomas

- Historia social y familiar

- Enfermedades actuales

2.) Objetivo

En la sección de objetivos es donde los proveedores pueden incluir algunas cifras y observaciones más concretas. Aquí se pueden registrar resultados medibles como las puntuaciones de los exámenes y los porcentajes de cualquier objetivo que el paciente y el proveedor quieran seguir. Debido a que esta es una sección más basada en números del registro médico de un paciente, los médicos quieren evitar las declaraciones e impresiones generales.

Lo que hay que incluir en la sección de objetivos es:

- Temperatura

- La presión sanguínea

- Ritmo cardíaco

- Otros factores medibles que el médico considera que deben ser rastreados en base a la condición y objetivos de su paciente

3.) Evaluación

La sección de evaluación permite a los médicos ser un poco más explicativos al exponer su evaluación profesional del estado de un paciente. Esta sección es también una especie de resumen de la cita individual, lo que significa que se anima a los médicos a incluir interpretaciones sobre cómo fue la sesión, así como información sobre el progreso general del paciente.

Lo que hay que incluir en la sección de evaluación es:

- Diagnósticos

- El progreso del paciente

- Cambios en la medicación o el tratamiento

4.) Plan

Como su nombre indica, aquí es donde un médico puede establecer planes de tratamiento, así como sugerencias para la recuperación. Esta sección, sin embargo, debe guardarse estrictamente para los cambios en el plan de tratamiento de un paciente. En un esfuerzo por eliminar la redundancia, los proveedores no quieren estar reescribiendo todo su plan de tratamiento cada vez que su paciente visita para un chequeo o una cita.

Esta sección puede incluir cambios en las actividades, objetivos y medicación.

Lo que hay que incluir en la sección de planes es:

- Pruebas de laboratorio

- Procedimientos

- Referencias

- Prescripciones

- Cualquier otro tipo de prueba.

¿Por qué usar el formato de notas de SOAP?

Una de las razones más apremiantes por las que es necesario adoptar formatos de notas estandarizados como las notas SOAP es por su capacidad de reducir los errores de comunicación. Si dos instalaciones escriben sus notas usando el mismo formato, no importará que un paciente sea atendido por dos proveedores. Ambas partes podrán ver sus registros y saber exactamente dónde se encuentra la información que buscan. Esto reduce la falta de comunicación que puede resultar en mala praxis y también ayuda a combatir el agotamiento del médico. Esto se debe a que unas notas más legibles dan a los médicos más tiempo para atender realmente a los pacientes, tiempo que de otro modo se gastaría en pasar a través de bloques de notas para obtener un útil dato de información.

Notas de SOAP e Interoperabilidad

Aunque se están haciendo esfuerzos para arreglar el agotamiento de los médicos abordando los sistemas defectuosos de EHR, no se sabe cuánto tiempo van a durar esos esfuerzos de interoperabilidad. Hasta entonces, los proveedores de atención médica pueden hacer su parte organizando sus notas y estandarizando la forma en que ellos y sus socios registran y comparten los valiosos datos de los pacientes. Para más información sobre el tipo de tecnología de grado médico necesaria para lograr esto, contacte con un experto del equipo de Cybernet hoy.