Elevando la Documentación: Importancia de la calidad de las notas de enfermería en 2024

Cómo y por qué de los gráficos de enfermería

La información es la clave de la asistencia sanitaria. La frecuencia respiratoria, la tensión arterial y el color de la piel pueden decir mucho sobre la salud de un paciente, y los análisis de laboratorio y las radiografías proporcionan aún más detalles. La información de los pacientes se registra -o se toma y presenta en un formato determinado- para garantizar que los distintos miembros del personal médico puedan entenderla independientemente de su turno.

El artículo de hoy trata de los historiales de las enfermeras, que son las que más pacientes ven, sobre todo en los hospitales. Hablamos de su importancia, de las ventajas de utilizar historias clínicas electrónicas a la hora de hacer gráficos o tomar notas y de por qué los ordenadores médicos son los mejores para esta tarea esencial.

Importancia de los gráficos de enfermería

Los gráficos de enfermería, a menudo denominados simplemente gráficos, desempeñan un papel crucial en la documentación de la información esencial del paciente en su historia clínica. El término "necesaria" engloba diversas directrices legales, profesionales y específicas de cada institución. Esta documentación suele incluir estadísticas vitales del paciente, medicamentos prescritos y detalles sobre procedimientos médicos, entre otra información importante. Un historial clínico adecuado garantiza que los profesionales sanitarios dispongan de datos precisos y exhaustivos que les ayuden a tomar decisiones.

Las enfermeras no elaboran una nueva historia clínica en cada visita, sino que actualizan la existente con la información más reciente, un factor fundamental para crear un historial médico sólido para cada paciente.

Los historiales de las enfermeras no son una ocurrencia tardía ni un papeleo sin sentido. Una documentación eficaz puede:

Contribuir a la continuidad asistencial del paciente: En resumen, ¿cuál es la calidad de la atención al paciente a lo largo del tiempo? ¿Se le diagnosticó correctamente? ¿Qué comió en cada comida? ¿Cuáles eran sus dosis de medicamentos? Todos estos detalles deben organizarse, coordinarse y documentarse entre enfermeras, proveedores y demás personal médico.

Comunicar los objetivos de los cuidados: ¿Cuál es el plan general de cuidados para este paciente? Los gráficos pueden dar respuestas, sobre todo en la sección de notas de enfermería de la historia clínica.

Reembolsar las reclamaciones a las aseguradoras: La historia clínica de enfermería registra los servicios facturables y su justificación para las compañías de seguros u otros pagadores.

Proporciona protección jurídica: En caso de demanda judicial, los historiales médicos creados por la elaboración de gráficos proporcionan pruebas documentadas de la participación exacta de la enfermera en los cuidados de ese paciente.

Demostrar la competencia de la enfermera: Los reguladores profesionales, desde el colegio de enfermería hasta las juntas de concesión de licencias, pueden revisar las notas subjetivas, objetivas, de evaluación y plan (SOAP) de las enfermeras y cualquier otra nota de enfermería en el sistema de historia clínica electrónica (EMR) para evaluar sus conocimientos, habilidades, criterio y práctica segura.

Proporcionar datos para la mejora de la calidad: Los proyectos de mejora de la atención sanitaria, como el paso de los historiales de pacientes en papel a la historia clínica electrónica, pueden incluir la revisión de los historiales médicos para comprender el proceso asistencial.

Ventajas de los historiales de enfermería con EMR

En el pasado, los historiales de las enfermeras se realizaban utilizando gráficos y archivos de papel para controlar el estado de los pacientes. Todo se escribía a mano, incluida la información del paciente y las notas de enfermería.

La transformación digital de la asistencia sanitaria ha sustituido el papel por historias clínicas electrónicas (HCE) para la elaboración de historiales de enfermería. Las ventajas de este cambio son numerosas:

Rapidez: los historiales de enfermería se escriben más rápido y con mayor precisión con un teclado o una pantalla táctil que a mano.

Formulario estándar: Los campos de un sistema de historia clínica electrónica (HCE) presentan de forma clara y organizada una visión global de la información esencial del paciente. Esto incluye detalles críticos como el nombre completo del paciente, una lista completa de los medicamentos actuales -incluidas dosis y frecuencias- y el plan de tratamiento adaptado a sus necesidades sanitarias específicas. Durante el proceso de registro, los EMR proporcionan alertas valiosas al personal de enfermería, señalando cualquier laguna en la documentación o planteando preguntas sobre entradas concretas, como posibles discrepancias en las dosis de medicación o la ausencia de evaluaciones del paciente. Esta funcionalidad garantiza que los profesionales sanitarios mantengan un alto nivel de atención al minimizar el riesgo de errores y mejorar la eficacia general de la gestión de los pacientes.

Compartibilidad: En el pasado, los historiales médicos de los pacientes tenían que fotocopiarse y enviarse a todos los participantes por fax o correo. Hoy en día, los historiales médicos electrónicos permiten que varios profesionales consulten la información del paciente simultáneamente.

Punto de atención: Los historiales de enfermería pueden introducirse junto al paciente a través de un ordenador médico todo en uno o una tableta médica. Se acabaron las molestias de recuperar los historiales correctos del puesto de enfermería o de volver a introducir la información en un ordenador fijo más tarde durante el turno.

Trazabilidad: Los EMR fechan y cronometran automáticamente cada entrada de los historiales de enfermería e identifican los borrados electrónicos. Esta función ayuda en circunstancias como el rastreo de síntomas inusuales de los pacientes y las investigaciones legales.

Protección de la intimidad del paciente: Para cumplir la normativa HIPAA, los ordenadores médicos están equipados con diversas funciones de seguridad, como la identificación por RFID y el inicio de sesión único o SSO de Imprivata. Estas medidas avanzadas están diseñadas para proteger la integridad de los datos introducidos por el personal de enfermería durante el registro, garantizando que la información confidencial permanezca segura en toda la red sanitaria.

Mayor precisión y coherencia: los escáneres de códigos de barras y los lectores RFID integrados en los ordenadores médicos pueden facilitar tareas importantes pero tediosas, como la identificación de pacientes y fármacos durante la elaboración de historiales de enfermería, con un mínimo de errores.

Gráficos de enfermería bien hechos con ordenadores Cybernet

Los historiales de enfermería documentan eficazmente los cuidados actuales. Es una tarea importante que ofrece muchas ventajas, principalmente a través de los sistemas EMR.

En la asistencia sanitaria moderna, la mayoría de los historiales clínicos de enfermería utilizan historias clínicas electrónicas (HCE). Si está buscando un ordenador médico adecuado para su sistema EMR, póngase en contacto con el equipo de Cybernet Manufacturing. Pueden proporcionarle información detallada sobre su gama de ordenadores médicos, que incluye características esenciales como la certificación de grado médico, diseños sin ventilador para un funcionamiento silencioso y biseles frontales IP65 sellados para una mayor durabilidad y limpieza. Sus conocimientos están a su disposición para ayudarle a encontrar la solución adecuada a sus necesidades.

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