¿Cómo Funciona la Fijación con Doble Botón en la Estabilización de la Articulación AC? | Orthosyn

Descubra cómo se utiliza la fijación con doble botón para estabilizar la articulación acromioclavicular, cómo se restaura la relación coracoclavicular y por qué los botones corticales, las suturas de alta resistencia, la posición de los túneles y la

La articulación acromioclavicular (AC) conecta el extremo lateral de la clavícula con el acromion de la escápula. Aunque se trata de una articulación relativamente pequeña, desempeña un papel importante en la coordinación del movimiento entre la clavícula y la escápula durante la movilidad del hombro.
Las lesiones traumáticas de la articulación AC pueden dañar las estructuras ligamentosas responsables de mantener esta relación anatómica. En determinadas lesiones inestables, puede considerarse la estabilización quirúrgica.
Una de las técnicas disponibles utiliza un sistema de fijación con doble botón para crear una conexión entre la clavícula y la apófisis coracoides. En lugar de utilizar un implante rígido de gran tamaño que atraviese directamente la articulación AC, se colocan botones corticales sobre las superficies óseas y se conectan mediante material de sutura de alta resistencia.
El concepto básico puede resumirse así:
Inestabilidad de la Articulación AC → Reducción de la Relación Clavícula-Coracoides → Preparación del Túnel Óseo → Colocación del Doble Botón → Tensado de la Sutura → Fijación Cortical → Estabilización
El sistema proporciona estabilidad mecánica mientras las estructuras de tejidos blandos lesionadas o reconstruidas atraviesan el proceso de cicatrización biológica.
¿Qué Es la Articulación AC?
La articulación AC se encuentra en la parte superior del hombro, donde el extremo lateral de la clavícula se une con el acromion.
Su estabilidad depende de varias estructuras:
- Cápsula de la articulación AC
- Ligamentos acromioclaviculares
- Ligamentos coracoclaviculares
- Ligamento trapezoide
- Ligamento conoide
- Fascia deltotrapecial circundante
Los ligamentos coracoclaviculares (CC), especialmente sus componentes conoide y trapezoide, desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la relación entre la clavícula y la apófisis coracoides.
Cuando estas estructuras se lesionan debido a un traumatismo, puede alterarse la relación normal entre la clavícula y el complejo escapular.
¿Qué Causa una Separación de la Articulación AC?
Las lesiones de la articulación AC suelen producirse después de un traumatismo directo sobre el hombro.
Entre los posibles mecanismos se encuentran:
- Caída directa sobre el hombro
- Deportes de contacto
- Accidentes de ciclismo
- Traumatismos de alta energía
- Lesiones por colisión
La fuerza traumática puede lesionar los ligamentos AC y, en las lesiones más graves, también los ligamentos coracoclaviculares.
El grado de inestabilidad depende de las estructuras afectadas y de la gravedad de la lesión.
¿Todas las Lesiones de la Articulación AC Requieren Cirugía?
No.
Muchas lesiones de la articulación AC pueden tratarse de forma conservadora.
La decisión terapéutica depende de factores como:
- Gravedad de la lesión
- Grado y dirección del desplazamiento
- Lesión aguda o crónica
- Edad del paciente
- Nivel de actividad
- Exigencias funcionales
- Síntomas
- Lesiones asociadas
- Evaluación clínica y radiológica
La estabilización quirúrgica suele considerarse para determinadas lesiones inestables o cuando existe una inestabilidad sintomática persistente, y no para todas las lesiones AC.
¿Qué Es la Fijación con Doble Botón?
La fijación con doble botón es una técnica de fijación cortical en la que dos botones se conectan mediante material de sutura de alta resistencia.
En la estabilización de la articulación AC, un botón puede posicionarse sobre la cortical de la clavícula mientras que el segundo se coloca debajo de la apófisis coracoides.
De este modo, el sistema crea una conexión entre ambas estructuras óseas.
Una representación simplificada sería:
Clavícula
↓ Botón Cortical Superior
↓ Sistema de Sutura de Alta Resistencia
↓ Apófisis Coracoides
↓ Botón Cortical Inferior
Después de reducir la relación AC/CC, se aplica tensión al sistema que conecta ambos botones.
Los botones distribuyen las fuerzas de fijación sobre las superficies corticales y contribuyen a mantener la reducción conseguida.
¿Por Qué Es Importante la Relación Coracoclavicular?
En muchas lesiones inestables de la articulación AC, el problema no se limita exclusivamente a la pequeña articulación situada entre la clavícula y el acromion.
La lesión de los ligamentos coracoclaviculares puede permitir una separación anormal entre la clavícula y el complejo coracoides-escápula.
Por ello, uno de los objetivos importantes de la estabilización es restaurar una distancia y una relación coracoclavicular adecuadas.
Conceptualmente:
Lesión de los Ligamentos CC → Pérdida de Estabilidad Clavícula-Coracoides → Reducción → Fijación CC → Estabilización
Los sistemas de doble botón se basan en este principio.
¿Cómo Estabiliza la Articulación AC un Sistema de Doble Botón?
El sistema crea una conexión suspensoria entre la clavícula y la apófisis coracoides.
En lugar de utilizar exclusivamente un tornillo para conectar directamente ambos huesos, la fijación se consigue mediante dos botones corticales unidos entre sí.
El principio es:
Botón Cortical + Sutura de Alta Resistencia + Botón Cortical = Sistema de Fijación Suspensoria
Cuando el sistema está correctamente posicionado y tensado de forma controlada, ayuda a mantener la relación reducida entre la clavícula y la apófisis coracoides.
De este modo, proporciona estabilización mecánica mientras progresa la cicatrización biológica o la reconstrucción ligamentaria.
¿Cómo se Realiza la Fijación con Doble Botón?
La técnica quirúrgica exacta varía según el sistema utilizado, el patrón de lesión, su carácter agudo o crónico y la preferencia del cirujano.
Una secuencia general puede ser:
Evaluación → Reducción → Preparación del Túnel → Paso de Suturas/Botones → Despliegue del Botón Coracoideo → Posicionamiento del Botón Clavicular → Tensado → Evaluación de la Estabilidad
Cada etapa puede influir en el resultado final de la fijación.
Paso 1: Evaluación de la Lesión de la Articulación AC
Antes de realizar la fijación, el cirujano evalúa el patrón de la lesión.
La evaluación puede incluir:
- Desplazamiento de la articulación AC
- Distancia coracoclavicular
- Inestabilidad horizontal y vertical
- Lesiones ligamentosas
- Calidad ósea
- Cronicidad de la lesión
- Lesiones asociadas del hombro
La estrategia quirúrgica debe abordar el patrón real de inestabilidad y no basarse exclusivamente en la apariencia radiográfica de la clavícula.
Paso 2: Reducción de la Articulación AC
La clavícula y el complejo escapular se llevan hacia una relación anatómica adecuada.
Este proceso se denomina reducción.
El objetivo no consiste simplemente en desplazar la clavícula hacia abajo.
El cirujano debe considerar la relación entre la clavícula, el acromion, la apófisis coracoides y la escápula.
Una vez obtenida una reducción apropiada, el sistema de fijación puede tensarse para mantenerla.
Por tanto:
Reducción Anatómica + Fijación Estable = Base de la Estabilización de la Articulación AC
Un dispositivo de fijación no puede compensar completamente una reducción inadecuada.
Paso 3: Preparación del Túnel Óseo
Se prepara un túnel óseo para permitir el paso del sistema de fijación.
Dependiendo de la técnica quirúrgica y del diseño del sistema, la perforación puede incluir la clavícula y la apófisis coracoides.
La posición del túnel es importante porque las fuerzas de fijación se transmiten a través de estas estructuras óseas.
Entre los factores que pueden influir en la preparación del túnel se encuentran:
- Diámetro del túnel
- Posición en la clavícula
- Posición en la coracoides
- Cantidad de hueso disponible
- Trayectoria de perforación
- Distancia respecto a los márgenes corticales
- Dimensiones del implante
Preservar una cantidad adecuada de hueso alrededor del túnel es importante para mantener la integridad estructural.
¿Por Qué Es Importante el Diámetro del Túnel?
Cada túnel perforado elimina una determinada cantidad de hueso.
Por ello, el diámetro del túnel es relevante desde el punto de vista de la preservación ósea.
El principio general es:
Menor Túnel Necesario → Menor Cantidad de Hueso Eliminado
Sin embargo, un túnel más pequeño no es automáticamente mejor en todas las situaciones clínicas.
El túnel debe seguir siendo adecuado para el implante, la técnica quirúrgica, la anatomía y el sistema de fijación requerido.
¿Por Qué Es Importante la Posición del Túnel?
La correcta posición del túnel ayuda a crear una dirección adecuada de fijación entre la clavícula y la apófisis coracoides.
Una posición inadecuada puede influir potencialmente en:
- Reducción
- Alineación del sistema
- Soporte cortical
- Tensiones sobre el hueso
- Asentamiento de los botones
- Mecánica de la fijación
La apófisis coracoides es además una estructura anatómica relativamente pequeña, por lo que la precisión durante la perforación resulta especialmente importante.
El objetivo no consiste simplemente en crear un orificio entre dos estructuras óseas.
El objetivo es crear un túnel que permita la fijación prevista y preserve al mismo tiempo el hueso circundante.
Paso 4: Paso del Sistema de Fijación
Después de preparar el túnel, el sistema de sutura y botones se introduce a través del trayecto preparado.
Dependiendo del diseño del dispositivo, este procedimiento puede realizarse mediante un mecanismo de paso, una guía, un instrumento específico o un sistema de introducción integrado.
El botón inferior debe atravesar el túnel antes de posicionarse debajo de la cortical de la apófisis coracoides.
Esta etapa requiere un paso controlado del implante y la confirmación de su correcta posición.
Paso 5: Despliegue del Botón Coracoideo
Una vez que el botón inferior ha atravesado el túnel, se posiciona para que quede apoyado contra la cortical inferior de la apófisis coracoides.
Este es un paso fundamental.
El botón debe conseguir un adecuado apoyo cortical y no permanecer incorrectamente situado dentro del túnel.
Conceptualmente:
Paso del Botón → Despliegue del Botón → Apoyo Cortical
Un asentamiento correcto permite que la superficie cortical participe en la distribución de las cargas.
Paso 6: Posicionamiento del Botón Clavicular
El segundo botón se coloca sobre la superficie superior de la clavícula.
El sistema crea así una fijación entre:
Cortical Superior de la Clavícula ↔ Sistema de Sutura ↔ Cortical Inferior de la Coracoides
Los dos botones actúan como puntos de fijación cortical.
El material de sutura que los conecta transmite las fuerzas entre ambos puntos.
Paso 7: Tensado del Sistema
Una vez posicionados correctamente los botones y reducida la relación AC/CC, se tensa el sistema de sutura.
El tensado permite mantener ambos puntos de fijación cortical en una relación estable.
Sin embargo, el objetivo no es simplemente aplicar la máxima tensión posible.
Una tensión excesiva puede provocar una sobrerreducción o generar fuerzas mecánicas no deseadas.
El objetivo es:
Reducción Adecuada → Tensado Controlado → Fijación Estable
Por ello, el sistema final debe evaluarse conjuntamente con la calidad de la reducción anatómica.
Paso 8: Evaluación Final de la Estabilidad
Después de la fijación, el cirujano evalúa el sistema.
La valoración puede incluir:
- Alineación de la articulación AC
- Relación coracoclavicular
- Posición de los botones
- Tensión de las suturas
- Estabilidad
- Integridad ósea
- Control fluoroscópico o visualización directa cuando corresponda
La fijación debe mantener la reducción deseada sin una posición incorrecta evidente del implante.
¿Qué Es la Fijación Suspensoria?
Los sistemas de doble botón se describen habitualmente como sistemas de fijación suspensoria.
En una fijación suspensoria, el sistema se apoya sobre superficies corticales en lugar de depender exclusivamente de un implante situado dentro del hueso esponjoso.
El concepto es:
Superficie Cortical → Botón → Sistema de Sutura → Botón → Superficie Cortical
El material de sutura que conecta los dos puntos permanece bajo tensión.
Este principio también se utiliza en otros procedimientos de fijación ortopédica, aunque la geometría del implante y la técnica quirúrgica varían según la anatomía y la indicación.
¿Cuál Es la Función de la Sutura de Alta Resistencia?
La sutura conecta los dos botones corticales.
Por lo tanto, constituye una parte importante del sistema mecánico de fijación.
Las suturas ortopédicas de alta resistencia están diseñadas para soportar cargas mecánicas mientras mantienen la relación entre los puntos de fijación.
Sin embargo, la sutura no reconstruye biológicamente los ligamentos coracoclaviculares por sí misma.
En cambio:
Sistema de Doble Botón → Estabilidad Mecánica
Cicatrización/Reconstrucción Ligamentaria → Estabilidad Biológica con el Tiempo
Esta diferencia es importante para comprender correctamente la función del implante.
¿La Fijación con Doble Botón Reconstruye los Ligamentos CC?
No por sí sola.
Un sistema de doble botón proporciona una fijación mecánica entre la clavícula y la apófisis coracoides.
Dependiendo de la lesión y de la estrategia quirúrgica, esta fijación puede utilizarse:
- Para favorecer la cicatrización de los ligamentos lesionados
- En combinación con una reconstrucción ligamentaria
- Junto con un injerto biológico
- Como parte de un procedimiento más amplio de estabilización AC/CC
Por tanto:
Fijación con Doble Botón ≠ Ligamento Biológico
El implante proporciona estabilización mecánica mientras las estructuras biológicas cicatrizan o son reconstruidas.
Lesiones Agudas vs Crónicas de la Articulación AC
El entorno biológico es diferente en las lesiones agudas y crónicas.
Lesión Aguda
En una lesión aguda, las estructuras ligamentosas dañadas pueden conservar potencial de cicatrización biológica.
Por ello, un sistema de estabilización puede utilizarse para mantener la reducción mientras se produce la cicatrización.
Lesión Crónica
En la inestabilidad crónica, los ligamentos originales pueden presentar un potencial de cicatrización reducido.
Dependiendo de la situación clínica, puede considerarse una reconstrucción mediante injerto u otras técnicas de aumento biológico.
Por este motivo, utilizar el mismo concepto de implante no significa necesariamente que la misma estrategia quirúrgica sea apropiada para todas las lesiones AC.
¿Un Solo Sistema de Doble Botón Es Siempre Suficiente?
No necesariamente.
El número y la configuración de los sistemas de fijación dependen de:
- Patrón de lesión
- Grado de inestabilidad
- Lesión aguda o crónica
- Anatomía ósea
- Técnica quirúrgica
- Estrategia de reconstrucción
- Diseño del implante
- Preferencia del cirujano
Algunas técnicas pueden utilizar un único túnel coracoclavicular y un sistema de doble botón, mientras que otras pueden emplear configuraciones diferentes o fijaciones adicionales.
No existe una configuración universal para todos los pacientes.
¿Qué Ocurre con la Inestabilidad Horizontal de la Articulación AC?
La fijación coracoclavicular aborda principalmente la relación entre la clavícula y la apófisis coracoides y es especialmente relevante para la estabilidad vertical.
Sin embargo, la inestabilidad de la articulación AC también puede presentar un componente horizontal.
La cápsula AC y los ligamentos acromioclaviculares contribuyen a la estabilidad horizontal.
Por ello, dependiendo del patrón de lesión, una fijación CC aislada puede no abordar todos los componentes de la inestabilidad.
En determinados casos puede considerarse una estabilización adicional de la articulación AC o una reconstrucción de tejidos blandos.
Esto refuerza un principio importante:
Estabilización de la Articulación AC ≠ Solo Distancia Coracoclavicular
Puede ser necesario evaluar tanto la estabilidad vertical como la horizontal.
¿Por Qué Es Importante la Preservación Ósea?
La clavícula y, especialmente, la apófisis coracoides deben conservar suficiente hueso alrededor de los túneles de fijación.
La eliminación excesiva de hueso o una posición inadecuada del túnel pueden afectar a la integridad estructural.
Por ello, deben considerarse factores como:
- Diámetro del implante
- Diámetro del túnel
- Dimensiones óseas
- Posición del túnel
- Número de túneles
- Calidad ósea
- Distancia entre túneles cuando se utilizan varios
El objetivo es conseguir una fijación adecuada minimizando al mismo tiempo la eliminación innecesaria de hueso.
¿Cuáles Son las Posibles Ventajas de la Fijación con Doble Botón?
Dependiendo de la técnica y de la situación clínica, la fijación con doble botón puede ofrecer varias características prácticas:
- Fijación cortical
- Estabilización suspensoria
- Geometría del implante relativamente compacta
- Ausencia de un gran implante rígido atravesando la articulación AC en muchas técnicas
- Capacidad para mantener la reducción clavícula-coracoides
- Compatibilidad con abordajes mínimamente invasivos o asistidos por artroscopia
- Posibilidad de combinarse con reconstrucción ligamentaria biológica
Estas características no deben interpretarse como evidencia de que la fijación con doble botón sea universalmente superior a todas las técnicas alternativas.
¿Cuáles Son los Desafíos Técnicos?
El éxito de la fijación depende de mucho más que del propio implante.
Entre las consideraciones técnicas se encuentran:
- Reducción precisa
- Posición correcta del túnel
- Perforación segura de la coracoides
- Despliegue adecuado del botón
- Apoyo cortical seguro
- Tensado controlado
- Calidad ósea
- Evitar un ensanchamiento excesivo del túnel
- Abordar la inestabilidad horizontal cuando sea necesario
- Protección postoperatoria adecuada
Por ello, la selección del implante y la técnica quirúrgica deben considerarse conjuntamente.
Fijación con Doble Botón vs Placa Gancho
Una placa gancho y un sistema de doble botón estabilizan las lesiones AC mediante estrategias mecánicas diferentes.
Parámetro Fijación con Doble Botón Placa Gancho
Concepto de fijación Fijación cortical suspensoria Fijación rígida mediante placa
Relación principalmente estabilizada Clavícula-coracoides Región de la articulación AC
Posición del implante Botones y sistema de sutura Placa sobre la clavícula con gancho bajo el acromion
Túnel óseo Generalmente necesario Principio de fijación diferente
Perfil del implante Relativamente compacto Construcción metálica de mayor tamaño
Retirada del implante Depende del sistema y de la situación clínica Puede planificarse según la técnica y el sistema
Reconstrucción biológica Puede combinarse con injerto o reconstrucción ligamentaria También puede combinarse con procedimientos adicionales


Ninguna técnica debe considerarse universalmente apropiada para todas las lesiones de la articulación AC.
Fijación con Doble Botón vs Fijación Coracoclavicular con Tornillo
La fijación coracoclavicular mediante tornillo conecta mecánicamente la clavícula y la apófisis coracoides utilizando un tornillo.
La fijación con doble botón utiliza, en cambio, botones corticales conectados mediante una sutura de alta resistencia.
Por tanto, los conceptos mecánicos son diferentes:
Tornillo CC → Conexión Rígida Mediante Tornillo
Doble Botón → Conexión Suspensoria Mediante Sutura y Botones
El método adecuado depende de la lesión, la anatomía, la preferencia del cirujano, el sistema de implante y la estrategia general de reconstrucción.
¿Puede Realizarse Artroscópicamente la Fijación con Doble Botón?
Algunas técnicas de doble botón pueden realizarse mediante abordajes asistidos por artroscopia o mínimamente invasivos.
La artroscopia puede permitir visualizar la región de la apófisis coracoides y evaluar simultáneamente posibles patologías intraarticulares asociadas del hombro.
Sin embargo, el abordaje exacto depende del sistema de fijación y de la técnica quirúrgica.
Para la estabilización de la articulación AC pueden utilizarse técnicas abiertas, miniabiertas, asistidas por artroscopia o combinadas.
¿Qué Ocurre Después de la Estabilización de la Articulación AC con Doble Botón?
La fijación mecánica representa únicamente el comienzo del proceso de recuperación.
Las estructuras biológicas reparadas o reconstruidas necesitan tiempo para cicatrizar.
La rehabilitación postoperatoria puede regular:
- Uso de cabestrillo
- Movimiento del hombro
- Rango de movimiento
- Carga
- Fortalecimiento
- Actividades por encima de la cabeza
- Regreso al trabajo
- Regreso al deporte
El protocolo exacto depende de la lesión, la técnica de fijación, los procedimientos asociados, la reconstrucción tisular y la valoración del cirujano.
Una fijación mecánicamente estable inmediatamente después de la cirugía no debe confundirse con una cicatrización biológica completa.
¿Puede Fallar una Fijación con Doble Botón?
Como ocurre con cualquier sistema de fijación ortopédica, es posible que se produzcan complicaciones o fallos.
Entre los posibles problemas se encuentran:
- Pérdida de la reducción
- Fallo de la sutura o del sistema
- Migración o posición incorrecta del botón
- Apoyo cortical insuficiente
- Ensanchamiento del túnel
- Complicaciones relacionadas con el hueso
- Fractura de la coracoides o de la clavícula
- Inestabilidad persistente
- Fracaso de la cicatrización biológica
- Nuevo traumatismo
Por ello, son importantes una planificación quirúrgica cuidadosa, una posición adecuada del túnel, una reducción correcta, una fijación apropiada y un manejo postoperatorio adecuado.
¿Qué Debe Considerarse al Seleccionar un Sistema de Doble Botón?
Al evaluar un sistema de fijación pueden ser relevantes diferentes características:
Parámetro ¿Por Qué Es Importante?
Dimensiones de los botones Influyen en el contacto cortical y en el perfil del implante
Geometría de los botones Influye en el apoyo sobre el hueso cortical
Túnel necesario Relevante para la preservación ósea
Material de sutura Forma parte del sistema mecánico de fijación
Mecanismo de introducción Influye en el flujo del procedimiento quirúrgico
Técnica de paso Determina cómo se introduce el sistema
Método de tensado Importante para conseguir una reducción controlada
Tamaños disponibles Permiten adaptarse a la anatomía y a la técnica
Indicación aplicable Define el uso clínico previsto


Debe evaluarse el sistema de fijación completo y no centrarse únicamente en una característica individual del implante.
Sistema de Fijación Double Button de Orthosyn
Orthosyn Medikal incluye sistemas de fijación con doble botón dentro de su portafolio de artroscopia y fijación ligamentaria.
El concepto Orthosyn Double Button incluye un botón plano de 12 mm combinado con un botón cortical redondo. Dependiendo de la configuración seleccionada, existen opciones de botón redondo de 6 mm, 8 mm y 10 mm.
El sistema with-handle está diseñado para facilitar la implantación sin necesidad de utilizar un passing pin independiente. Para esta configuración puede utilizarse un trayecto de perforación de 3,8–4,2 mm, de acuerdo con la técnica aplicable y las instrucciones del producto.
Orthosyn también dispone de una configuración tradicional con passing pin que utiliza un botón plano de 12 mm y un botón redondo de 10 mm.
En la estabilización de la articulación AC, el concepto de doble botón puede utilizarse para crear un sistema de fijación suspensoria entre la clavícula y la apófisis coracoides cuando la indicación específica del producto, la anatomía del paciente, las características de la lesión y la técnica quirúrgica sean apropiadas.
Como ocurre con cualquier sistema de reconstrucción de la articulación AC, la selección del implante debe realizarse de acuerdo con las instrucciones de uso aplicables, la anatomía ósea, la estrategia de los túneles, la configuración de fijación necesaria y la evaluación profesional del cirujano.
Conclusión
La fijación con doble botón en la estabilización de la articulación AC funciona creando un sistema de fijación cortical suspensoria entre la clavícula y la apófisis coracoides.
El principio general puede resumirse así:
Inestabilidad de la Articulación AC → Reducción Anatómica → Preparación del Túnel Clavícula-Coracoides → Paso del Doble Botón → Apoyo Cortical de los Botones → Tensado Controlado → Estabilización
Un botón proporciona apoyo cortical sobre la clavícula, mientras que el segundo proporciona fijación en la coracoides. El material de sutura de alta resistencia conecta ambos puntos de fijación y contribuye a mantener la relación coracoclavicular reducida.
El implante no sustituye la función biológica de los ligamentos AC y CC. En su lugar, proporciona estabilización mecánica mientras progresa la cicatrización ligamentaria o la reconstrucción biológica.
Por lo tanto, el éxito de la estabilización de la articulación AC no depende únicamente del dispositivo de fijación, sino también de una reducción precisa, una posición adecuada del túnel, la preservación ósea, un correcto apoyo cortical de los botones, un tensado controlado, la evaluación de la inestabilidad vertical y horizontal y, cuando sea necesario, una estrategia adecuada de reconstrucción biológica.
El sistema de fijación Double Button de Orthosyn Medikal proporciona una opción de fijación cortical suspensoria dentro del portafolio de artroscopia de Orthosyn para la estabilización de la articulación AC y otros procedimientos de fijación ligamentaria aplicables, cuando la indicación específica del producto, la anatomía y la evaluación quirúrgica sean apropiadas.