El abrochar escleral para RRD: ¿Sí, no o quizá? by Nelson A. Sabrosa, MD, PhDMedicalExpo

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Las separaciones retinianas de Rhegmatogenous se encuentran rutinario en práctica oftalmológica y están entre las indicaciones mas comunes para el vitreoretinal surgery.1, 2 factores de la predisposición para el desarrollo de RRD incluyen miopía; edad paciente creciente; trauma significativo del ojo; y la cirugía anterior de la lente (pseudophakia o aphakia) .3 las primeras descripciones de la reparación quirúrgica de RRD estaba por Charles Schepens, Ernst Custodis y Harvey Lincoff.4, 5.6

Tres técnicas principales se utilizan actualmente para tratar RRD: 1) cirugía escleral de la hebilla; 2) plana de las igualdades vitrectomy con tamponade1,2,7 retinopexy e intravitreal; y 3) retinopexy neumático. Los estudios no han podido generalmente demostrar que los resultados anatómicos o visuales superiores con una técnica sobre another.1 la opción de la técnica bajan a una combinación de experiencia y preferencia del cirujano, la naturaleza y el grado de RRD, y el número, la distribución y los tipos de roturas retinianas.

Mientras que ha habido un cambio durante las últimas dos décadas hacia PPVs, 8.9 en nuestra opinión, SB primario sigue siendo el tratamiento de la opción para ciertos tipos de RRD, particularmente en ojos sin un detachment.10 vítreo posterior existente que las técnicas de la cirugía del SB tienen seguían siendo en gran parte sin cambios por los últimos 50 años. La meta es crear una muesca interna de la pared del ojo, así aproximando el epitelio retiniano del pigmento al neuroretina que rodea la rotura. La muesca escleral es alcanzada por la colocación de un explant/de una hebilla episcleral permanentes en una localización que corresponde a la rotura retiniana. La hebilla se ancla permanentemente al sclera, típicamente con las suturas no-solubles. Los materiales de la hebilla incluyen la esponja del silicón y el silicón duro que vienen en una variedad de formas y de tamaños. El tipo exacto de hebilla requerido varía según la altura deseada de la hebilla (muesca escleral), y localización y número de roturas.

la muesca escleral Hebilla-inducida reduce la magnitud de tracción vítrea, altera la dirección de la tracción vítrea, y reduce el flujo de líquido vítreo a través de la rotura en el espacio subretinal, así cambiando de puesto el equilibrio hacia el reacoplamiento retiniano. La colocación de una hebilla solamente no evita que una rotura retiniana abra de nuevo. Una adherencia permanente entre el neuroretina y el RPE se alcanza usando cryotherapy externamente aplicada o el laser photocoagulation.11

La separación retiniana de Rhegmatogenous ocurre cuando hay una rotura del lleno-grueso en la retina, junto con un cambio en el equilibrio de las fuerzas que favorecen la separación retiniana neurosensorial del RPE subyacente, sobre el accesorio fisiológico. Importantemente, tres tipos de roturas retinianas pueden ocurrir, que pueden influenciar la opción del procedimiento quirúrgico: 1) rasgón (también conocido como aleta, la herradura o U-rasga); 2) agujero redondo (también conocido como agujeros atróficos); y 3) diálisis.

El mecanismo más común de RRD es la formación de un rasgón retiniano del lleno-grueso durante el desarrollo de un PVD.1, 10 rasgones retinianos explica el 90 por ciento de RRDs, resultando de la tracción ejercido en la retina periférica por la cara hialoide posterior, típicamente en la frontera posterior del base.8 vítreo

Con todos los tipos antedichos de la rotura, un agujero retiniano del grueso completo permite a vítreo licuefecha fluir en el espacio subretinal, separando la retina neurosensorial del RPE.10, 11 aunque la presentación inicial de pacientes con la separación sintomática varíe, los síntomas comunes incluye:

Los resultados visuales postquirúrgicos se relacionan con el grado de involvement.13 macular inicial que la retina se reata en el 90 por ciento de casos, con los índices de éxito acercando al 100 por ciento en cierto caso series.1 sin embargo, hay una diferencia significativa entre la corrección anatómica favorable y los resultados visuales funcionales. ¿La presencia de implicación macular (? ¿macula-apagado? RRD) es la edición más importante cuando viene al éxito en la restauración de agudeza visual. En separaciones del macula-apagado, el solamente 40 a 60 por ciento de pacientes ha restaurado la agudeza visual de 20/50 o la mejora. La restauración visual es mucho más acertada en las separaciones que ahorran el macula. En una serie grande, el 90 por ciento de pacientes con macula-en las separaciones tenía visión de 20/40 o mejora proyección de imagen ocular de siguiente de la tomografía de la coherencia surgery.14 es importante para identificar separaciones bajas del macula-apagado (véase el cuadro 1). Los factores principales que predicen una función visual más pobre después de cirugía incluyen:

Mientras que PPV y retinopexy neumáticos se utilizan cada vez más para la reparación de RRD sencillo, la cirugía del SB todavía tiene un papel importante en cierto RRD types.8, 10.15 en algunos casos, la cirugía vítrea es necesaria relevar la tracción del vitreoretinal que no se puede relevar adecuadamente por abrochar escleral y otras técnicas retinianas convencionales del reacoplamiento.

La cirugía combinada de PPV+SB se puede asociar a un riesgo disminuido para el redetachment retiniano cuando está comparada a PPV para la reparación de RRD phakic, especialmente en los casos con PVR severo, tracción inferior y con el retiro incompleto de la tracción. El índice de éxito mejorado está contribuyendo a la función de vitrectomy, que mejora visibilidad periférica y reduce la ocurrencia de vitreoretinopathy proliferativo. Algunos estudios demostraron que en ojos pseudophakic, el índice de éxito anatómico entre PPV y las técnicas combinadas de PPV+SB aparece ser similar.16, 17

Hay tres técnicas principales del SB, a saber: 1) cerco de la hebilla circunferencial; 2) segmentario/limitó la hebilla circunferencial; y 3) hebilla radial. La opción de la técnica se relaciona en parte con la preferencia y la experiencia del cirujano, y hay de par en par variación internacional.

Cercando las hebillas confiera una permanente mella escleral de 360 grados y puede ser utilizado en caso de que haya preocupación por roturas potencialmente no identificadas y no tratadas. Hay, sin embargo, un mayor riesgo de intrusión de la hebilla y de isquemia anterior del segmento con el cerco con respecto a las hebillas segmentarias. Segmentario/limitó las hebillas son útil para las roturas que atraviesan no más de seis horas del reloj, y fácilmente se identifican y se tratan con retinopexy. Todas las mellas segmentarias de la hebilla se descoloran con tiempo, así el éxito de largo plazo es confiado sobre retinopexy permanente algo que la muesca escleral permanente. Ésta es una técnica que se favorece sobre el cerco de las hebillas en el Reino Unido. El cerco de las hebillas se puede combinar con una hebilla segmentaria adicional para proporcionar una mella más alta sobre un área localizada, junto con el abastecimiento de un cierto 360 grados indent.8

Sin embargo, hay perlas importantes y trampas a considerar para optimizar la ocasión para el éxito. El aspecto más importante de cualquier acercamiento a tratar RRD es la capacidad de localizar y de tratar todos los rasgones retinianos (véase el cuadro 2), sin el cual ninguna técnica es lejos más probable fallar. El gravamen y el planeamiento preoperativos es la llave al éxito en cirugía del SB. Evalúe usando un oftalmoscopio indirecto con una lente de condensación (20 o 28D), con la muesca escleral para optimizar preferiblemente la vista de la retina periférica. Si la vista de la retina es comprometida por los opacities de los medios, e.g., hemorragia vítrea, tales que la capacidad de realizar adecuadamente el SB está comprometida, PPV deben ser considered.1, 18.19

Las técnicas para el drenaje externo del líquido subretinal incluyen un dren y un escleral de la aguja reducido con choroidotomy (laser o aguja). Nuestra preferencia está para una técnica del dren de la aguja. Una aguja spatulated con 2 expuestos - a extremidad de 2.5 milímetros se utiliza para crear una sola puñalada en el sclera en un sitio con el líquido subretinal profundo (retina elevada una distancia lejos del RPE). La presión externa firme constante es aplicada en el globo por varios minutos animar salida flúida subretinal. Si se planea el drenaje, es suturas esclerales del pre-lugar sabio para la hebilla, como la sutura del sclera en un ojo hipotono es desafiadora con un riesgo creciente de hemorragia coroides.

La opción de la hebilla depende de un número de factores, principalmente el número y la localización de roturas y la altura deseada de la muesca escleral. La opción del cerco contra segmentario contra las hebillas radiales se ha discutido en la sección anterior. Explants viene en una variedad de formas y de tamaños. Una hebilla de la suficiente anchura se debe elegir para asegurarse que el elemento y la mella que abrochan extiende más allá de la porción posterior de la rotura retiniana (véase el cuadro 3). La localización exacta de la rotura, observando el grado más posterior, es esencial. Por ejemplo, con una diálisis retiniana grande, el borde más posterior de la diálisis puede colgar detrás una manera asombrosamente larga del serrata del ora; una hebilla de la suficiente anchura necesita ser elegida para proporcionar la muesca del serrata del ora al límite posterior de la diálisis.

¿El tratamiento quirúrgico para RRD depende en gran parte de experiencia del cirujano y preference.25, 26 mientras que PPV se ha utilizado rutinario para tratar RRD de todos los tipos estos últimos años, nuestra preferencia es utilizar la cirugía del SB para ciertos tipos de la rotura de RRD? específicamente alrededor de los agujeros y de las diálisis en la ausencia de un PVD. -

Cuadro 2. examinación preoperativa. Coloree la fotografía de la retina periférica que demuestra una separación retiniana con el líquido subretinal y un rasgón retiniano. - Vea más en: http://www.re...

Cuadro 3. fotografías del color del (a) nasal y (b) retina inferotemporal después de la colocación de 360 grados que cercan la venda en un ojo con una separación retiniana rhegmatogenous y ninguna ...

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