De agudo a las soluciones enfermedad-específicas crónicas: Una serie continua de resultados óptimos en el tratamiento del tipo disección de B

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El intentar buscar consenso en cómo dirigir los diversos escenarios, cocinero Medical celebró su segundo foro global de la disección, una reunión de los expertos que discutieron la mayoría de los dispositivos disección-específicos circundantes acuciantes de los temas, los aspectos implicados en la decisión del si intervenir o no, la época de la intervención, y las técnicas para la trombosis falsa del lumen.

En su introducción, Verhoeven subrayó la importancia de la fase subaguda en la clasificación del tipo disecciones de B y destacó el interés de comunidad vascular en un papel publicado por su grupo el año pasado en el diario de la cirugía cardiovascular, que discutió los algoritmos del tratamiento para los pacientes en (submarino) la fase aguda. Como con la época ideal para la intervención, el jurado todavía está hacia fuera para otros temas relacionados para mecanografiar la disección de B. Verhoeven comentó: “Para el tipo complicado disecciones de B, todos estamos de acuerdo que la opción es TEVAR más adjuntos; sin embargo, todavía tenemos preguntas: ¿utilizamos la técnica de la ENAGUA, o vamos para ESTABILIZAMOS técnica? ¿Pero también, cuándo? ¿Cuáles son las limitaciones? Cuándo se debe TEVAR evitar?”

Otro punto de la discusión intensa ha sido estos últimos años la gestión del tipo sencillo disecciones de B. ¿“Debemos stent inmediatamente, con TEVAR hyperacute? ¿O debemos esperar algunas semanas y entonces el stent él (2-12 semanas)? ¿O debemos pegarnos con el mejor tratamiento médico, como varias personas todavía creen que debemos? El mejor tratamiento médico solamente no es ideal, y ahora sabemos de IRAD sobre últimas complicaciones,” Verhoeven dijo.

Además, él observó, EN LUGAR DE OTRO el ensayo del XL “nos sorprendió que” con resultados mostrar el mejor tratamiento médico solamente rinde resultados peores que TEVAR en el tipo sencillo disecciones de B. Esto también fue mostrada en FIJA ensayo por adsorción, pero con números más pequeños. Tan las preguntas grandes, según Verhoeven, son: ¿Debemos tratar el tipo sencillo disección de B? ¿Cómo podemos tratar a estos pacientes sin complicaciones serias para justificar el tratamiento y para evitar últimas complicaciones? ¿Qué subgrupos necesitan el tratamiento, y cuál es la época óptima del tratamiento?

En relación con la época del tratamiento, Verhoeven refirió a un papel por la demostración del grupo de Matt Thompson que “en la fase aguda usted tiene algunas complicaciones con TEVAR, pero en la fase subaguda usted no lo hace. Los pacientes que no necesitan el tratamiento hyperacute deben esperar quizá. La aleta de la disección sigue siendo flexible en la fase subaguda tiene gusto en la fase aguda.”

Verhoeven pasó con algunas de preguntas ardientes en el tratamiento de disecciones y de aneurysms crónicos de la poste-disección con los injertos fenestrados/ramificados: ¿“Necesitamos aumentar el injerto oversizing? ¿Necesitamos ampliar la cobertura de la aorta? ¿Necesitamos caminar en dirección de ramas internas? Necesitamos ciertamente colocar un stent de enlace más largo injertamos para tener mejor lacre en buques disecados.”

En la presentación siguiente, Bijan Modarai, Londres, Reino Unido, habló sobre cómo minimizar riesgo procesal al manejar el tipo disecciones de B. Cada tipo paciente de la disección de B es diferente, él dijo, y los médicos “tienen decisiones estimulantes a hacer sobre la sincronización de la intervención, cómo intervenir, y cómo intervenir con seguridad”. Uno de la mayoría de los modos eficaces de minimizar los riesgos asociados a la intervención es esperar, “salir de la fase hyperacute, quizás con la proyección de imagen intensa para asegurarse de que la intervención es el acercamiento correcto para el paciente”.

Cuando la decisión a intervenir se toma, uno de los factores más importantes a considerar es el grado próximo de la reparación, Modarai observó, y añadió, “nosotros sabe de la literatura que casi la mitad de todas las reparaciones estará en la zona 2; los pacientes de la disección son más jovenes que ésos con enfermedad aneurismática y tienden a tener morfología menos favorable del arco; y nuestros datos sugieren que el alrededor 16% de casos tengan una extensión retrógrada en el arco. Según los datos de IRAD, este último no afecta resultados adversos pero todos estos factores son consideraciones importantes para tomar la decisión si intervenir o no y cómo seguro que la intervención es probable ser, particularmente en casos ‘sencillos’.”

La anatomía desfavorable del arco se asocia a riesgo creciente. Exige una zona de aislamiento más larga, y alta la forma angular del tortuosidad y hace el despliegue que desafía. “Las características del injerto y de la confiabilidad con los cuales los desplegamos son de importancia suprema. La atención particular se debe prestar a seleccionar una zona sana y muy larga del sello que pueda requerir la desconexión extraanatomical de los troncos supra-aórticos, incluso en el paciente agudo. Usted puede obtener buen conformability, el despliegue exacto y un resultado mucho mejor. También, el ir más cercano a la zona 2 tiene sus los propio que riesgo-sabemos que hay un índice más alto de tipo a la disección retrógrada,” él dijo.

¿Tan qué nos tienen aprendió en los factores de riesgo asociados a la disección retrógrada? Modarai comentó que los “stents son rígidos y éste causa una unión mal hecha de la conformidad”. Oversizing también se utiliza en el escenario agudo pero la fuerza radial excesiva tiene sus problemas. El jurado todavía está hacia fuera en stents desnudos. Hay un ciertos datos para sugerir que si usted tiene una aorta ascendente agrandada que pueda poner al paciente al riesgo adicional.

¿Debe estos pacientes tienen ecocardiografía transoesophageal como control de la realización? “Debemos tener un umbral bajo para hacer investigaciones como esto, particularmente en los pacientes que sospechamos estamos a riesgo de una disección retrógrada,” él dijo. En términos de oversizing, un estudio de Liu y otros (terapia 2016 de J Endovasc) del tipo agudo y crónico disecciones de B y empleo de un oversizing de la media del 10%, mostró un índice perceptiblemente más alto de tipo retrógrado rasgones de A en los pacientes cuyos injertos habían sido los >5% de gran tamaño. Con oversizing de menos los de 5% allí no eran ningún caso del tipo retrógrado a la disección. “Quizás no debemos hacer ningún oversizing pero el efecto de esta estrategia sobre el sello próximo es desconocido,” Modarai dijo el foro.

Él comentó “nosotros sigue siendo en la infancia de predecir qué sucede a la aorta cuando stented. Pronto nos trasladaremos a un sistema en el cual utilicemos algoritmos para predecir los pacientes que tendrán problemas y cómo el injerto del stent afectará la hemodinámica dentro de la aorta. Clasificamos actualmente nuestros stents basados en las 2.as imágenes axiales que no tienen en cuenta el ciclo cardiaco y la estructura 3D. Este tipo de tecnología nos ayudará en un futuro próximo. Además, cuando su programa de computadora le dice cuánto al stent dentro de la aorta tendrá en cuenta los riesgos asociados a donde usted termina el grado distal de su reparación.”

Trasladándose encendido al tema de la isquemia espinal, Modarai observó que el índice de esta complicación es bajo en la disección pero “hay un precio a pagar cubrir más aorta y hay particularmente riesgo usted cubre más distal. También necesitamos conocer más sobre la gestión de la circulación colateral en el escenario agudo. Si usted cubre el a la izquierda subclavio tenemos algunos indicadores si debemos al revascularise o no. Pero en el escenario agudo cubrimos realmente generalmente el subclavio y el trato izquierdos con las consecuencias después.”

A propósito de supervisar señales de la isquemia de la médula espinal, el “nuevo niño en el bloque” es espectroscopia del infrarrojo cercano, Modarai dijo. El sistema tiene cojines que se coloquen en la región torácica y lumbar y supervisen la circulación colateral del paraspinal. Uno de los aspectos importantes es que los anestésicos no afectan a las lecturas. “Con suerte pronto vamos a tener muchos dispositivos que se adapten para la disección, y necesitamos guardar una mente abierta para los adjuntos nuevos,” él concluimos.

En una discusión después de la presentación de Modarai, Stéphan Haulon, Lille, Francia, preguntada cuál sería el diseño ideal del dispositivo para alcanzar una zona de aislamiento próxima en el arco, mantiene flujo a la arteria subclavia izquierda y excluye totalmente la disección. ¿Él añadió, “hasta dónde usted entraría el arco, rutinario, para el tipo agudo disección de B? Usted necesitaría probablemente ir hasta el final a la arteria carótida común izquierda con el injerto. Y en medio de la noche el paciente tiene una condición peligrosa para la vida y usted decide cubrir la arteria subclavia izquierda, usando un injerto corto, pues usted apenas quiere restaurar flujo en el lumen verdadero así que el paciente pudo sobrevivir. Usted también no ocluye siempre totalmente el rasgón próximo de la entrada porque va realmente dentro del origen izquierdo de la arteria subclavia así que usted necesitaría poner un obstructor en él. Tan si hubiera un injerto con una concha de peregrino próxima para la rama carótida y retrógrada común izquierda para la arteria subclavia izquierda, usted utilizaría eso rutinario si usted lo tenía en el estante?” Modarai dijo que si hubiera una solución disponible él la utilizaría; sin embargo, él lo añadió “sería tratado levemente sobre la manipulación adicional en ese tipo de aorta frágil.”

Verhoeven entonces, en otro tema, pedido si bastante atención era prestada a la colocación del stent próximo o injerto del stent de una manera tal que sea miente perpendicular a la pared y a distribuir las fuerzas radiales: “Oímos el consejo no a de gran tamaño y hacemos un poco menos, pero es proximally y distal extremadamente importante asegurarse de que está mintiendo éste un injerto lejos más flexible muy perpendicular a la pared y las fuerzas están distribuidas.”

Joseph Lombardi, Camden, los E.E.U.U., centrados en la técnica de la ENAGUA para el tipo agudo disección de B. La técnica fue utilizada en el ESTABLO I y el ESTABLO II estudio-estos estudios empleó una construcción endovascular torácica compuesta única de la reparación del aneurysm (injerto próximo del stent y disección desnuda distal del stent-zenit del metal, al cocinero Medical) para el tratamiento del tipo complicado disecciones de B.

ESTABLE tenía criterios amplios de la inclusión, con una iteración anterior del dispositivo. El modelo actual, con un stent de la disección de la base del nitinol, era el que está usado en el ESTABLO II. En este dispositivo el injerto del stent (TX2) ha tenido todas las lengüetas quitadas y es fijado exclusivamente por la fuerza radial, además del stent desnudo del metal del nitinol distal, que apoya el lumen verdadero y se coloca a través de los buques viscerales. Está también disponible en formas afiladas. El dispositivo se ha diseñado específicamente para las disecciones.

ESTABLE alisté a 86 pacientes; la punto final primaria era mortalidad de 30 días y tenía continuación con cinco años. En términos de mortalidad en el plazo de 30 días, para las disecciones agudas era 5,5% y para no-agudo era 3,2% (la tarifa total 4,7%). “En el ESTABLO II mirábamos a pacientes con la ruptura o el malperfusion, así que estrechamos los criterios de la inclusión al más serio de variedades complicadas de disección,” Lombardi dijo.

La tasa de supervivencia en 30 días era similar para el ESTABLO II y el ESTABLO I y comparable al grupo de datos del SVS. Él explicó que la tarifa del movimiento en el ESTABLO II era similar a ésa divulgada en el grupo de datos del SVS y otros registros. El “movimiento es el mún actor más grande que tenemos en el ajuste agudo de la disección, y tiene mucho hacer con la manipulación del alambre y del catéter del arco aórtico. ¿Discutimos el revascularising de la arteria subclavia izquierda como los medios para el movimiento prevención-somos él digno de él en el ajuste agudo, donde la mayoría de los movimientos somos bihemispheric, anteriores y posteriores? En el ajuste agudo tenemos una aorta muy frágil que esté cubierta con las plaquetas y el material thrombogenic que probablemente la fuente de estos movimientos,” él observó.

En términos de paraplegia, la tarifa en ESTABLO que era 1,2%, Lombardi comentó, “pero la estrategia con ese estudio es que necesitamos solamente cubrir el rasgón de la entrada, así que no necesitamos extender abajo con un endograft cubierto. Apoyamos el resto del lumen verdadero con un stent de la disección. De acuerdo con eso, teníamos un increíblemente de tarifa reducida de la paraplegia. Entonces usted mira el ESTABLO II, en el cual tenemos una tarifa de la paraplegia 5,5%. En este ensayo extendimos abajo de la aorta más con frecuencia. Nuestros investigadores quisieron cubrir más, y más cobertura de la aorta torácica significó una trombosis más falsa del lumen. Nuestras tarifas de la paraplegia subieron tan.”

Lombardi dijo a participantes que ningún uso de TEVAR para el tipo disección de B no se debe considerar como el tratamiento completo “sino como una herramienta de gestión”, y añadió “cuando usted hace un TEVAR para la disección, él es su etapa inicial de la gestión. Si usted intenta ganar el juego con eso un procedimiento que usted va a tener mucho más complicaciones que usted habría podido tener.”

¿Cuáles son las ventajas de la técnica de la ENAGUA? “Hemos mostrado que las tarifas de la mortalidad y de la paraplegia son bajas, y que la mortalidad por todas causas acumulativa en I ESTABLE en cinco años es el 16%. Eso era impresionante. El stent desnudo tiene utilidad más tarde en el 30-40% de los pacientes que experimentan crecimiento aórtico después de TEVAR. Tener ese stent de la disección allí le da opciones. Permite que usted se vuelva si hay crecimiento y reintervene en el buque rasgado sin el uso de cualesquiera otros injertos aórticos del stent, apenas un pequeño stent cubierto en los viscerals. Usted podría cerrar que el reingreso atraviesa el buque visceral e induce en última instancia trombosis falsa del lumen. Todas lo que usted necesita son un stent cubierto y algunas habilidades interventional,” Lombardi dijo, y añadió, “total, esta técnica sale a gente preocupar para vivir y para luchar otro día. Todavía hay un riesgo de progresión de la enfermedad que requiera vigilancia y el reintervention cercanos. La gestión desnuda del stent puede ser ventajosa en el temprano y a largo plazo con la comprensión que la gestión del tipo complicado disecciones de B es un compromiso a largo plazo.”

Lombardi comentó: “Nuestros investigadores no utilizaron stents de la disección en todos los casos. En los que estaban para la disección o la exclusiva focal a la aorta torácica, usted no la necesitaría probablemente. Sin embargo, para las disecciones extensas utilizaría el stent de la disección porque el remodelado temprano es muy favorable y me daría opciones después si es necesario.”

Jean-Marc Alsac, París, Francia, habló SE ESTABILIZA alrededor (el globo Stent-ayudado indujo la interrupción íntima y Relamination en la reparación aórtica de la disección), una técnica para borrar el lumen falso en el tipo disecciones de B. Él refirió a un papel de IRAD que mostraba en 2013 el acontecimiento del crecimiento aórtico después de TEVAR en dos tercios de pacientes en cinco años, y dijo que eso fue vista también en EN LUGAR DE OTRO el ensayo del XL. El “cierre de rasgones próximos es eficiente pero no siempre suficiente en el a largo plazo — todavía teníamos el 27% de pacientes en el grupo de TEVAR con la progresión aneurismática en cinco años,” él observamos.

El adición de un stent desnudo (como en la técnica de la ENAGUA) es útil, especialmente en pacientes agudos con el malperfusion dinámico, Alsac dijo. En un papel publicado en 2014, su grupo describió una experiencia con 15 pacientes consecutivos con el malperfusion dinámico agudo. Todos fueron tratados con la ENAGUA con buenos resultados y todos recuperada bien. Él comentó: “En la fase aguda, nos dio resultados muy buenos pero el problema es que a largo plazo hicimos frente a los mismos resultados de remodelado incompletos. Los rasgones abdominales del reingreso todavía llevan al crecimiento del thoracoabdominal”.

Con ESTABILICE el concepto que la idea es inducir la interrupción íntima hinchando el relaminate desnudo del stent para la aorta entera. Necesita varias extensiones del globo proporcionar el relamination de la aorta. El grupo de Alsac tiene tres años de experiencia con esta técnica. De 121 procedimientos de TEVAR para el tipo agudo pacientes de la disección de B, 52 fueron tratados con SE ESTABILIZAN. En una continuación mala de 13 meses, no había últimos acontecimientos adversos (ruptura aórtica, migración del stent, erosión íntima de la aleta, redissection). Él dijo a participantes que ESTABILICE el acercamiento es “una técnica endovascular posible que muestra promesa de alcanzar la reparación completa de la aorta disecada induciendo la borradura falsa completa del lumen. La restauración del flujo del uniluminal en la aorta del thoracoabdominal tiene el potencial para mejorar resultados a largo plazo. Las investigaciones anticipadas, multicentras se requieren ejecutar esta estrategia más ampliamente, y definir las mejores indicaciones y sincronización para una opción terapéutica tan agresiva.”

En conclusión, Alsac dijo, los resultados a largo plazo de TEVAR son decepcionantes. Los “pacientes experimentan crecimiento aneurismático y necesitan vigilancia estricta y el tratamiento médico restrictivo. ¿Debemos tener una reparación aórtica más agresiva en la fase aguda de pacientes seleccionados? En nuestra experiencia ESTABILICE la técnica es seguro y reproductivo. Es eficiente tratar complicaciones agudas y parece prevenir la progresión aneurismática. Tiene una tarifa baja del reintervention y un ity mortal total disminuida durante la continuación. Se ha convertido en nuestra primera línea técnica para agudo complicado, subagudo, crónico, y las disecciones aórticas de Marfan,” él dijo.

Otra técnica para la obstrucción falsa del lumen, el acercamiento del candyplug, fue descrita por Tilo Kölbel, Hamburgo, Alemania. Kölbel observó que en el tipo crónico disección de B, la perfusión falsa del lumen previene el remodelado aórtico y lleva a la última muerte en una mitad de los pacientes. La razón de esto está probablemente ésa en el lumen falso, la perfusión y la presión mantienen sin cambiar debido a la presencia de intercostales y de arterias bronquiales que originan del lumen falso.

“Qué debemos hacer además de extender nuestra cobertura abajo a la arteria celiaca es ocluir el lumen falso con técnicas del embolisation usando los enchufes, las bobinas, el pegamento, el caramelo-enchufe o la técnica del knickerbocker. Esto no restringe otras técnicas distales como EVAR fenestrado,” Kölbel dijo.

Los obstructores ilíacos son una de las herramientas disponibles pero “su diámetro máximo es 24m m”, él añadió. Por este motivo, y porque el lumen falso es a menudo mucho más grande en diámetro, el grupo de Kölbel, en colaboración con el cocinero Medical, desarrolló un enchufe más grande (50m m) ese nosotros combina con un obstructor ilíaco. “Si usted hace esto, incluso si un aneurysm ha estado creciendo después de TEVAR, usted ocluye el lumen falso, la entrada de debajo, el aneurysm tiende a ir más pequeño y el caramelo-enchufe y el injerto verdadero del stent del lumen adaptarse el uno al otro. En Hamburgo, entre 2013 y 2016, 18 casos fueron realizados. No había complicaciones procesales, ninguna isquemia de la médula espinal, ningunas muertes en 30 días, y ninguna extensión del aneurysm en seis meses.

Stéphan Haulon entonces habló sobre disecciones crónicas y pacientes con la reparación anterior para el tipo una disección y una ampliación del arco y de la aorta de descenso. Los desafíos asociados al tratamiento de este subgrupo de pacientes incluyen una zona de aislamiento distal difícil, trabajando en un lumen verdadero estrecho, el hecho de que los buques de la blanco son inundados por el lumen falso y la experiencia limitada.

Haulon dijo que cuando la ampliación extiende distal una extensión distal fenestrada es generalmente la solución. Él mostró un ejemplo de un paciente de 50 años que experimentó en 2009 el reemplazo aórtico ascendente para el tipo agudo una disección, seguido por hace de nuevo sternotomy en 2013, incluyendo la reparación del arco y el tronco del elefante. El paciente entonces experimentó TEVAR del tronco del elefante al tronco celiaco y entonces una reparación abierta BI-ilíaca del aorto con el objetivo para inundar arterias lumbares ilíacas y distales internas (reducir el riesgo de la isquemia de la médula espinal), y el paso final era la colocación de un endograft fenestrado entre el TEVAR y el injerto abierto distal de la reparación. El paciente tenía un rasgón en el nivel de la arteria renal derecha, que fue tendida un puente sobre con un stent. Exploraciones del CT después del procedimiento de TEVAR y entonces después de que el injerto fenestrado mostrara la obstrucción completa del lumen falso y la extensión del lumen verdadero después de la colocación del dispositivo fenestrado.

Él se movió encendido para mostrar un segundo caso en el cual la arteria renal derecha originó en el lumen falso, con los rasgones de la entrada situados por encima y por debajo de la arteria. Trataron al paciente con una primera fase efectuada del procedimiento- consistió en la arteria subclavia izquierda TEVAR ramificado, y la segunda etapa consistió en EVAR fenestrado-ramificado.

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