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Sistema de Endoinjerto Altura: Una herramienta única en el armamentario endovascular

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La reparación endovascular presenta un método de tratamiento seguro y eficaz, pero el fracaso tardío de la reparación endovascular del aneurisma (EVAR) y la fuga interna siguen siendo un problema para los especialistas vasculares.

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Un artículo reciente en el Journal of Vascular Surgery1 ha reportado una asociación independiente entre la mortalidad tardía y los aumentos en el diámetro del saco AAA, independientemente de la fuga interna, y más del 50% de los pacientes con expansión del saco no tenían ninguna fuga interna identificable. Deery y cols. concluyeron que la expansión del saco de al menos 5 mm en un año justifica una posible intervención temprana. Vascular News habla con Dainis Krievins (Pauls Stradins Clinical University Hospital, Riga, Letonia), David Murray (Manchester University, Manchester, Reino Unido) y Paul Hayes (Cambridge University Hospitals) sobre las causas del fracaso de la EVAR, y cómo el endoinjerto Altura de Lombard Medical puede ayudar a los cirujanos vasculares a superar algunos de estos desafíos.

¿Por qué puede ocurrir un fracaso tardío de la EVAR?

Hayes: La expansión del saco aneurismático después de la EVAR generalmente representa alguna forma de fracaso del tratamiento. Somos bastante buenos en el diagnóstico de fugas internas de tipo I y II, pero una gran proporción de pacientes con expansión del saco post-EVAR no tienen una fuga interna identificable.

Para mí, creo que hay más casos de fallos en la integridad de los dispositivos de los que reconocemos. A lo largo de cinco años, un injerto EVAR se somete a unos 200 millones de ciclos cardíacos y sería una gran sorpresa que no se perdiera la integridad del tejido en al menos algunos de los dispositivos. En el pasado hemos tratado casos sin fuga interna en una tomografía computarizada, pero con un saco en aumento, que hemos abierto al explante y hay múltiples agujeros pequeños en el tejido de la prótesis, especialmente donde las suturas fijan el tejido al stent.

Murray: El fracaso tardío del endoinjerto puede ocurrir por una variedad de razones diferentes relacionadas con la expansión del cuello aórtico o la longitud y calidad inadecuadas del sello, la longitud o dilatación de las arterias ilíacas o la propia endoprótesis cubierta aórtica, como una fuga interna de tipo III o una dislocación de las extremidades.

Krievins: Una de las razones por las que la EVAR falla es como consecuencia de la dilatación del cuello que provoca una fuga interna o la migración del extremo proximal del dispositivo. Creo que las tres causas más comunes de dilatación del cuello incluyen la fuerza radial de las endoprótesis cubiertas, una patología subyacente de la enfermedad por aneurisma y la presencia de fugas internas de tipo II que presurizan el aneurisma y, finalmente, la dilatación del cuello. Por lo general, hay un componente de las tres causas cuando una EVAR falla.

Otra razón del fallo tardío de la EVAR es el fallo estructural del dispositivo, ya sea por desconexión modular o por daños en el tejido del injerto; las clásicas fugas internas de tipo IIIa y IIIb. Finalmente, una tercera razón para el fracaso tardío de la EVAR es la expansión continua del saco sin fuga interna obvia, la llamada fuga interna de tipo V o "endotensión". Como la causa de estas fallas es menos específica, la planificación del tratamiento puede ser más problemática.

¿Cómo responde el endoinjerto de Altura a estos retos?

Krievins: Altura es una endoprótesis cubierta de doble lumen en toda su longitud y, por lo tanto, no tiene divisor de flujo. El endoinjerto se ha utilizado recientemente para revestir endoprótesis cubiertas enteras y, cuando la anatomía es apropiada, restablecer una zona de sellado yuxta-renal. Esto significa que puede ser posible tratar las fugas internas de tipo I y tipo III. Al revestir dispositivos EVAR con otros implantes EVAR convencionales, a menudo es difícil colocar un dispositivo bifurcado por encima del divisor de flujo del injerto primario. La falta de un divisor de flujo en Altura le permite encajar en cuerpos aórticos cortos y mantener el flujo a ambos miembros. Otros enfoques podrían incluir el uso de un injerto aorto-uniiliaco con cruzamiento femoral a femoral, que probablemente es una solución menos atractiva.

Murray: Soy de la opinión de que el diseño de la endoprótesis cubierta Altura se presta para su uso en un cuello aórtico sano y siempre debe utilizarse con la IFU. Esto permitirá un sellado aórtico sano de hasta 15mmm, que puede ser compensado por las arterias renales, maximizando la cobertura aórtica. También hemos desplegado el Altura para revestir los stents históricos previos que han fallado con fuga interna de tipo III en el divisor de flujo. En estos casos, suponiendo que no haya dilatación o migración del cuello aórtico, el Altura es un fijador de fácil rebase, especialmente en stents aórticos anteriores con un cuerpo principal relativamente corto.

Hayes: Ya sea que se utilice para extender una EVAR migrada proximalmente o para rebasar un injerto defectuoso, Altura tiene una gran ventaja sobre otros dispositivos, ya que sus dos cuerpos principales en forma de D permiten que se realice una reparación bifurcada dentro de un cuerpo principal EVAR corto. No creo que en la actualidad exista otro dispositivo con la marca CE que pueda hacerlo de forma rutinaria sin recurrir a una solución uniiliac y crossover. El despliegue retrógrado del segmento de extremidades de Altura permite una colocación altamente precisa en la bifurcación ilíaca si los médicos están tratando de reparar una fuga de tipo IB en una arteria ilíaca común bastante corta.

Paul Hayes

¿Cómo se compara Altura con otras endoprótesis cubiertas endovasculares en este entorno y qué factores pueden contribuir a una relevancia duradera en el espacio de tratamiento EVAR?

Hayes: Creo que hay un par de características de Altura que son importantes en este sentido. La primera es la capacidad de reposicionar el extremo proximal del dispositivo después del despliegue inicial, lo que nos permite obtener una colocación milimétrica perfecta cada vez. En segundo lugar, el hecho de que el cuerpo principal se haya dividido en dos significa que no ha sido necesario comprometer el grosor del tejido para conseguir una solución de bajo perfil. La tela es lo más parecido que he visto a nuestros duraderos injertos quirúrgicos que se utilizan en una solución endovascular.

Krievins: Altura es actualmente el único dispositivo disponible que tiene dos lúmenes en toda su longitud, y esta es su principal ventaja en esta aplicación. Los sistemas de colocación son 14F, lo que puede facilitar el acceso y la flexibilidad del injerto también es buena. Altura también tiene stents desnudos proximales largos con fijación activa para resistir la migración distal.

El año pasado publicamos datos sobre el uso primario de Altura en el Journal of Endovascular Therapy, actualizando la evidencia para el endoinjerto con resultados alentadores de cuatro años presentados en el VEITHsymposium en noviembre pasado. Todavía necesitamos ver mayores cantidades de datos, que la empresa está recopilando ahora en su registro.

Murray: Ahora tenemos unos 30 pacientes en nuestra experiencia en Manchester a los que se les ha dado seguimiento hasta tres años después del implante. No hemos notado ninguna fuga interna electiva de tipo I y los cuellos aórticos han sido estables en diámetro. De manera similar, debido al sistema bimodular, no hemos observado dislocación relacionada con las extremidades. Además, como el despliegue ilíaco es retrógrado, lo que permite una cobertura ilíaca común muy precisa, no se han observado fugas internas de tipo Ib.

¿Puede hablarnos de un caso reciente de uso de Altura?

Krievins: El año pasado organicé un taller para futuros usuarios de Altura. En la mañana del taller, admitimos a un paciente masculino de 78 años con dolor abdominal/de espalda e hipotensión. Una angiografía TC de emergencia confirmó el diagnóstico de un aneurisma aórtico abdominal roto, y pudimos utilizar dispositivos de repuesto de nuestro taller para excluir el aneurisma de este paciente bajo anestesia local. El dimensionamiento con Altura fue útil en este caso, ya que sólo hay tres diámetros proximales y tres distales entre los que elegir. Las extremidades 'trombón' dentro de los implantes aórticos para que el implante se ajustara a la longitud de la mesa. El paciente fue dado de alta cuatro días después y está bien.

Hayes: El último caso que tratamos fue un paciente con vasos ilíacos cortos y calcificados. Los ilíacos tenían menos de 3 cm de longitud y el despliegue retrógrado de los stents de las extremidades nos permitió utilizar toda la longitud disponible al aterrizar a un par de milímetros de la bifurcación ilíaca. El stent trenzado utilizado en la Altura es útil en vasos calcificados, y también en aquellos con bifurcaciones aórticas estrechas, para ayudar a mantener la permeabilidad. Hasta ahora no hemos visto ni una sola oclusión de una extremidad en nuestros casos de Altura. He estado contemplando el valor de Altura para los casos tipo CERAB pero hasta ahora no lo hemos utilizado en este papel, aunque estoy seguro de que pronto alguien lo hará.

Murray: Siempre me sorprende la simplicidad del sistema de stent Altura 14F, la rapidez del procedimiento, el bajo contraste y la dosis de radiación por caso. Sin embargo, la manifestación clínica más llamativa es la capacidad de los pacientes para recuperarse y movilizarse muy pronto. Ahora realizamos casi todos los casos de Altura por vía percutánea y la gran mayoría de los casos se dan de alta a las <24 horas. Esto ha introducido el concepto de EVAR de caso diurno, particularmente para los pacientes operados al principio de la lista, para los cuales, asumiendo la geografía local si es favorable, casi siempre están listos para ir más tarde esa noche si así lo desean.