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#Novedades de la industria
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El protocolo Pro Arch totalmente digital
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El concepto Straumann Pro Arch incluye diferentes soluciones de tratamiento para el paciente totalmente desdentado. El objetivo es proporcionar un tratamiento predecible, reproducible y sencillo que restaure la salud bucal de los pacientes y, en consecuencia, mejore drásticamente su calidad de vida
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La posibilidad de rehabilitación inmediata en el mismo día mediante prótesis fijas temporales ofrece la máxima calidad de tratamiento y satisfacción tanto para el equipo dental como para el paciente. El objetivo del tratamiento con una prótesis fija de carga inmediata sobre implantes es mejorar la calidad de vida del paciente proporcionando función, estética y salud hasta que se establezca la osteointegración.
Gracias al flujo de trabajo totalmente digital, que comienza con el uso de un escáner intraoral, el equipo de trabajo es capaz de ofrecer un tratamiento de extrema precisión de una manera sencilla. Esto marca el comienzo de un tratamiento completamente digital hasta la prótesis final. Esto podría considerarse como una nueva forma de implantología en la que se optimizan los diferentes elementos del tratamiento para obtener un resultado espectacular.
Con este objetivo, en i2 Implantología hemos desarrollado una serie de soluciones y protocolos que cubren las diferentes situaciones clínicas en pacientes totalmente desdentados y basados en los principios de la implantología clásica para obtener resultados predecibles y reproducibles, con el uso del escáner intraoral como elemento principal. Nuestros protocolos incluyen el uso de determinados elementos (sistema de implantes adecuado, Osstell, etc.) y protocolos de actuación para la exploración, procedimientos quirúrgicos y protésicos y operaciones de laboratorio, incluyendo la producción y mantenimiento de la prótesis provisional.
En este informe de caso, presentamos el protocolo i2 Standard. Esto se puede aplicar a los pacientes que requieren la extracción de la dentición terminal. En resumen, se trata de extracciones seleccionadas, colocación de implantes, impresiones digitales intraorales, y el diseño y producción de la prótesis fija temporal en PMMA, con colocación en el paciente el mismo día.
Es importante destacar que nuestro protocolo totalmente digital para llegar a la prótesis final se basa, si es necesario, en la producción de diferentes prótesis temporales posteriores hasta que se establezca la osteointegración. Modificaremos el diseño inicial (y produciremos más provisionales) siempre de acuerdo a un enfoque totalmente digital, con el fin de obtener la prótesis provisional simulada final que cumpla con los parámetros funcionales y estéticos del paciente. La información proporcionada por este modelo final temporal se copiará en el diseño final de la prótesis. Un equipo dental capacitado, clínica y laboratorio son obligatorios.
Situación de partida
Un paciente de 68 años de edad sin antecedentes médicos relevantes y sin dentición desesperada fue referido por su periodoncista. Se realizó una radiografía panorámica y una tomografía computarizada dental para evaluar la disponibilidad, disposición y densidad ósea (Figs. 1 y 2). Después de discutir las diferentes opciones de tratamiento, y en vista de la situación dental, social y financiera general del paciente, un tratamiento con implantes con una restauración temporal fija en el mismo día fue la primera opción tanto para el equipo dental como para el paciente.
Planificación del tratamiento
El objetivo era cargar inmediatamente los implantes con una prótesis provisional fija atornillada. Para ello, se planificó la extracción estratégica de algunos elementos dentales, con la preservación temporal de aquellos elementos clave que, en el escaneado intraoral, determinaban la estética del paciente, la dimensión vertical de la oclusión y el arco protésico. Decidimos realizar una cirugía mínimamente invasiva, en la medida de lo posible, con una técnica sin colgajo para evitar cualquier tejido móvil que pudiera afectar la exploración intraoral. Para la restauración se planificó la colocación de seis implantes Straumann Bone Level Tapered, Roxolid y SLActive con pilares atornillados (SRA).
Procedimiento quirúrgico
Antes de comenzar la cirugía, se obtuvo un modelo de estudio inicial con el escáner intraoral y se envió al laboratorio como archivo original del paciente (Archivo 1). Este archivo contenía toda la información relativa a la situación preoperatoria del paciente, incluyendo los dientes, la estética, la dimensión vertical de la oclusión y la oclusión (Fig. 3).
La cirugía se realizó bajo anestesia local y con monitorización del paciente por un anestesiólogo mediante sedación intravenosa consciente con midazolam y monitorización por pulsioximetría. La primera tarea fue la extracción de los dientes defectuosos, manteniendo en su lugar los dientes con menor movilidad y en posiciones estratégicas para mantener los contactos antagonistas, e intentando mantener la misma mordida preoperatoria (Fig. 4).
Los alvéolos de extracción se desbarataron completamente con una fresa para eliminar todo el tejido granulomatoso. El recorte gingival también se realizó en aquellas partes gingivales con bolsas profundas. La limpieza con peróxido de hidrógeno y solución salina fue el paso final, obteniendo lugares frescos para los implantes.
Teniendo en cuenta la anatomía ósea, la disponibilidad y la densidad esperada, se seleccionaron las ubicaciones finales de los implantes y se prepararon los lechos de implantes a 800 rpm con riego salino continuo. Los lechos de los implantes deben prepararse de tal manera que se mantenga el paralelismo entre todos los implantes. Cuando se colocan implantes inclinados y/o no paralelos, el ángulo de preparación debe ser de 17° o 30° para que coincida con la angulación personalizada SRA disponible. En consecuencia, el odontólogo se esfuerza constantemente por conseguir la menor divergencia posible en la preparación de los implantes, taladrando a 0, 17 o 30°. La guía Pro Arch es muy útil para este propósito.
Además, es obligatorio realizar perforaciones de menor tamaño con una evaluación continua de la densidad ósea según la experiencia del operario para conseguir el mayor par de inserción, teniendo en cuenta la situación biológica del hueso y las propiedades mecánicas de Roxolid. En este caso, se colocaron seis implantes (Straumann BLT, Regular Neck, Roxolid, SLActive, cuatro de ⌀ 4,1 mm y dos de ⌀ 4,8 mm) con la pieza de mano a 45 N cm, con un ajuste manual final y un control del par de inserción (Figs. 5 y 6). La orientación cuidadosa de las marcas de orientación de Loxim es obligatoria para mantener el paralelismo deseado de los tornillos protésicos SRA.
Después de la colocación final del implante, se colocaron los SmartPegs BLT Tipo 54 de Osstell en cada implante, y se midió y registró el nivel ISQ a nivel de conexión del implante. Se obtuvieron valores entre 75 y 85 de 100, confirmando la posibilidad de carga inmediata sobre todos los implantes (Figs. 7 y 8).
Los SRAs se conectaron a todos los implantes: se colocaron dos SRAs angulados de 17º Tipo A sobre los implantes anteriores para corregir la angulación y obtener una rehabilitación protésica inmediata. Se colocaron SRA rectas sobre los implantes restantes (Fig. 9). Los nuevos niveles de ISQ se midieron a nivel de pilar utilizando los convenientes SmartPegs BLT Tipo 25. Es importante registrar el nivel ISQ a nivel de implante y pilar en la cirugía para que los valores puedan ser extrapolados en futuras lecturas de Osstell a nivel de SRA.
Para obtener el escaneado final de la superficie intraoral, los cuerpos de escaneado originales de Straumann SRA se conectaron a los SRAs bajo control visual (Fig. 10). Se realizó un nuevo escáner intraoral para registrar la situación oral actual del paciente, mostrando los cuerpos escaneados y los dientes estratégicos conservados. Este archivo (Archivo 2) también fue enviado al laboratorio (Figs. 11 y 12). Cuando el laboratorio confirmó la recepción de ambos archivos, se extrajeron los dientes preservados y se colocaron tapones de cicatrización en los pilares, completando así la cirugía.
Procedimientos protésicos
Al recibir el archivo del cuerpo del escáner (Archivo 2), el laboratorio lo importó al sistema dental de 3Shape y creó un modelo virtual, haciendo coincidir los cuerpos virtuales del escáner SRA de la biblioteca original de Straumann con los cuerpos intraorales del escáner SRA (Figs. 13 y 14). Se creó un archivo de trabajo para diseñar el perfil de emergencia protésico temporal para la SRA.
Para realizar el diseño de la prótesis provisional de arco completo y mantener (o modificar) la dimensión vertical de la oclusión y la oclusión, el archivo de digitalización del modelo de estudio de preparación previa del paciente (archivo 1) se importó como una digitalización de preparación previa (azul) y se fusionó con la digitalización de la lima de implante (archivo 2), utilizando los dientes preservados presentes en ambas digitalizaciones. El software nos permitió marcar los mismos puntos en los dientes conservados en ambas limas, el escaneado del modelo de estudio y el escaneado del implante (ambos contenían los dientes conservados). De esta manera, el laboratorio pudo trabajar en un solo archivo que contenía los archivos 1 y 2, fusionados por medio de los dientes conservados. El diseño de la prótesis provisional es una tarea fácil utilizando la imagen de los propios dientes del paciente como modelo a copiar (Fig. 15). Cualquier modificación de diseño se puede hacer fácilmente (Figs. 16 y 17).
Finalmente, el provisional diseñado se envió a la unidad de tallado y se produjo en un cómodo disco de PMMA (Telio CAD, Ivoclar Vivadent), lo que dio como resultado un puente de arco completo perfecto unas 2 horas más tarde. En este caso, utilizando SRAs, se fabricó un puente monolítico Telio CAD sin Variobases (Straumann) para los SRAs. Los últimos pasos temporales de la producción incluyeron la caracterización y el pulido (Fig. 18).
Volviendo al paciente, se retiraron los tapones de cicatrización (Fig. 19) y se colocó la prótesis, lo que permitió un ajuste pasivo en los pilares, con un ajuste inicial de la pieza de mano de cada tornillo SRA a 5 N cm. Después de comprobar el asiento, el par de apriete de cada tornillo SRA se incrementó, también con la pieza de mano, a 35 N cm (Fig. 20). Se verificó la oclusión y se inspeccionaron los contactos (Fig. 21). Los orificios de los tornillos se sellaron con PTFE y un material de relleno temporal. Se tomó una radiografía panorámica y se evaluaron las posiciones de los tornillos SRA para confirmar el ajuste temporal perfecto del puente (Fig. 22). El paciente fue dado de alta con 500 mg de amoxicilina cada 8 horas y 25 mg de dexketoprofeno cada 12 horas durante una semana. Se dieron instrucciones de higiene oral y dieta, y se programó una cita de seguimiento de una semana.
Resultados del tratamiento
Teniendo en cuenta que se trata de un tratamiento de un día, el tiempo total de tratamiento por mandíbula es de unas 3-4 horas desde el principio hasta el final del procedimiento. Con este protocolo mínimamente invasivo, el dolor postoperatorio, la hinchazón y el malestar son mínimos. Los pacientes pueden recuperar su salud y su vida social inmediatamente, sin los problemas psicológicos y sociales asociados con los procedimientos clásicos más largos.