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Miotomía endoscópica peroral en pacientes con acalasia idiopática
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1. En este ensayo aleatorio multicéntrico, la miotomía endoscópica peroral (POEM) generó un éxito clínico en el control de los síntomas de la acalasia similar al tratamiento estándar de oro actual, la miotomía laparoscópica de Heller (LHM) con fundoplicación.
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2. Los pacientes del grupo POEM tuvieron mayor probabilidad de experimentar reflujo gastroesofágico y esofagitis por reflujo versus LHM, muy probablemente debido a la ausencia de una medida antirreflujo concomitante.
Nivel de calificación de la evidencia: 1 (Excelente)
Estudia Rundown: Los tratamientos actuales para la acalasia incluyen la inyección endoscópica de toxina botulínica, la dilatación neumática y la miotomía laparoscópica de Heller (LHM) con fundoplicatura. En comparación con la LHM, la miotomía endoscópica peroral (POEM) es un procedimiento menos invasivo que ha demostrado una seguridad y eficacia prometedoras en estudios retrospectivos. Este ensayo prospectivo que involucra a pacientes con acalasia idiopática encontró que el POEM no es inferior a la LHM en lo que respecta al éxito clínico medido por la puntuación de Eckardt. La mejoría en la función esofágica medida a través de la manometría también pareció ser similar entre los grupos. Sin embargo, debido a que no se agrega un procedimiento antirreflujo adjunto al procedimiento POEM, los pacientes son más vulnerables al reflujo gastroesofágico. Como era de esperar, un mayor porcentaje de pacientes en el grupo de tratamiento había desarrollado esofagitis por reflujo a los 3 meses, a pesar de una mayor prevalencia del uso de inhibidores de la bomba de protones. Además, la tasa general de éxito clínico a los 2 años fue menor que en la literatura existente, potencialmente debido a la inclusión de pacientes previamente tratados sin éxito. Este estudio estuvo limitado por varios factores, incluyendo un diseño no cegado, la inexperiencia de los médicos y el poder insuficiente para detectar diferencias en los eventos adversos. Estos resultados apoyan el papel de POEM como una alternativa de tratamiento, especialmente para los pacientes que desean un tiempo de procedimiento más corto o que requieren una incisión más larga para una acalasia más avanzada.
A fondo [ensayo controlado aleatorio]: En este ensayo multicéntrico europeo, 221 pacientes con acalasia sintomática fueron asignados al azar en una proporción de 1:1 para someterse a una LHM con fundoplicatura Dor o POEM. El criterio de valoración primario del éxito clínico se definió como una puntuación de los síntomas de Eckardt de 3/12 o menos sin el uso de tratamientos adicionales al año de seguimiento. Los cuatro componentes del cuestionario son la disfagia, la regurgitación, el dolor torácico y la pérdida de peso, y todos los pacientes autoinformaron puntuaciones superiores a 3 en la línea de base. En la población por protocolo, el 82,4% de los pacientes del grupo POEM tuvo éxito clínico a los dos años, en comparación con el 80,6% de los pacientes del grupo LHM (odds-ratio, 1,28; IC del 95%: 0,85 a 1,92). No se encontraron interacciones en los análisis exploratorios de los subgrupos establecidos según la edad, el sexo, el subtipo de acalasia y el tratamiento previo. La mejoría de la función esofágica indicada por la presión de relajación integrada fue similar entre los grupos (diferencia, -0,75 mmHg; IC del 95%: -2,26 a 0,76), pero la esofagitis por reflujo fue más frecuente en el grupo de POEM que en el grupo de LHM, tanto a los tres meses (57% versus 20%; odds-ratio, 5,74; IC del 95%: 2,99 a 11,00) como a los 24 meses (44% versus 29%; odds-ratio, 2,00; IC del 95%: 1,03 a 3,85). El tiempo promedio del procedimiento fue más corto en 13,81 minutos en el grupo POEM, pero la duración promedio de la estancia hospitalaria permaneció similar entre los grupos (diferencia, 0,26 días; IC del 95%: -0,12 a 0,63).