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La IA ayuda a las aseguradoras dentales a encontrar residuos y fraudes en las radiografías

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Las soluciones de inteligencia artificial de Pearl reemplazan los procesos de automatización existentes para que las aseguradoras dentales puedan revisar las radiografías y detectar el fraude, el despilfarro y el abuso gracias a la visión por ordenador y a las técnicas de aprendizaje por máquina, según la empresa

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A través de los pilotos con varias aseguradoras dentales nacionales, Pearl Claims Approval y Pearl Protect han identificado entre 3.000 y 6.000 millones de dólares de fraude en seguros dentales, además de los 12.500 millones de dólares estimados por la Asociación Nacional de Lucha contra el Fraude en la Atención Médica.

Pearl dice que sus hallazgos sugieren que de los 250.000 millones de dólares que se gastan anualmente en cuidados dentales en los Estados Unidos, hasta un 7% se pierde por fraude y abuso dental, lo que representa un aumento del 2% en el fraude total con respecto a las estimaciones anteriores. Pearl también se encontró:

Un proveedor utilizó la misma imagen panorámica sin dientes para obtener la aprobación del seguro para las prótesis costosas de casi 40 pacientes.

Un proveedor presentó las radiografías de toda la boca del mismo paciente 18 veces para más trabajo y para volver a buscar la aprobación del seguro.

Varios proveedores han estado utilizando las mismas radiografías para obtener la aprobación del seguro para pacientes de edades radicalmente diferentes, lo que Pearl llama un fraude bastante flagrante que no fue detectado.

"Cada semana hay nuevos titulares de prensa sobre el fraude dental con casos individuales que van desde las decenas de miles a millones de dólares, lo que sugiere que muchos más casos escapan al ciclo de las noticias y que el alcance del fraude dental está significativamente infravalorado", dijo Ophir Tanz, CEO y fundador de Pearl.

"Nuestros datos respaldan esto. Nuestras soluciones de IA para seguros dentales introducen un escrutinio sistemático de cada imagen del reclamo y, por lo tanto, apuntalan una de las vulnerabilidades más significativas de la industria dental para las aseguradoras, para los pacientes y para la gran mayoría de los proveedores dentales que son buenos actores", dijo Tanz.

Pearl Protect está diseñado para marcar las reclamaciones cuando una imagen en 2-D es un duplicado o casi duplicado de una reclamación existente. Si una aseguradora dental recibe una reclamación y una prueba de apoyo como imágenes, rayos X o escáneres intraorales de un proveedor dental, Pearl Protect enviará automáticamente las imágenes a la interfaz de programación de la aplicación Pearl para realizar un análisis visual, generar una huella dactilar para esa reclamación y comprobar las reclamaciones anteriores para asegurarse de que la reclamación es única.

La Aprobación de Reclamos Pearl está diseñada para segmentar los reclamos de seguros dentales en categorías fuertes, moderadas y débiles para su aprobación o revisión basada en el análisis de los escaneos de apoyo relativos al reclamo.

Si una aseguradora dental recibe una reclamación y las pruebas que la acompañan, como imágenes, radiografías o escaneos, Pearl Claims Approval realiza un análisis visual de la morfología de las imágenes y los defectos, aplica un motor heurístico para comparar los defectos con lo que constituye una reclamación válida por portador, y luego recomienda el encaminamiento de las reclamaciones sobre la base de la prevalencia y el consenso de los defectos detectados.

La segmentación de la aprobación de reclamaciones de Pearl y las aprobaciones automatizadas introducen la eficiencia para que las aseguradoras puedan procesar un alto volumen de reclamaciones con mayor rapidez y, al mismo tiempo, reducir los residuos, dice Pearl. La aprobación automática de las reivindicaciones más fuertes eliminará la necesidad de presentar varias veces las mismas reivindicaciones

Las aprobaciones automáticas para las reclamaciones más fuertes también reducen el volumen total de reclamaciones que entran en el proceso de aprobación manual, dice Pearl. La Aprobación de Reclamos de Pearl encamina los reclamos moderados y débiles para que las aseguradoras puedan proveer niveles apropiados de intervención humana al 100% de los reclamos que realmente requieren un escrutinio adicional, eliminando el fraude y el abuso, dice Pearl.