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Cómo los ecosistemas de "atención en el hogar" pueden remodelar el modo en que los sistemas sanitarios conciben la atención al paciente

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Una estrategia en torno a los servicios a domicilio podría permitir el éxito de los sistemas sanitarios en la prestación de una atención centrada en el paciente.

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Por mucho que los estadounidenses estén deseando salir de sus casas después de casi dos años de pandemia de COVID-19, hay un sentimiento predominante que ha quedado claro: cuando se trata de la atención sanitaria, muchos consumidores preferirían opciones que les permitieran permanecer fuera de un hospital o centro.

Para satisfacer esta demanda, los sistemas sanitarios están replanteándose cómo pueden evolucionar los ecosistemas de atención domiciliaria. Incluso antes de la pandemia, la atención domiciliaria era uno de los segmentos de proveedores de mayor crecimiento debido a las tendencias demográficas y normativas favorables.1 Como señalamos en "Del centro al hogar: Cómo podría cambiar la atención sanitaria en 2025", se calcula que hay unos 265.000 millones de dólares en servicios de atención (que representan hasta el 25% del coste total de la atención) para los beneficiarios de Medicare de pago por servicio y de Medicare Advantage (MA) que podrían pasar de los centros tradicionales al hogar en 2025.2 Además de las preferencias de los consumidores por recibir atención en el hogar en lugar de en un centro sanitario, las investigaciones indican que la atención en el hogar tiene el potencial de ofrecer una atención de mayor calidad a los consumidores a un coste menor para los sistemas sanitarios.3 Cada vez hay más incentivos en el sector sanitario para fomentar ese cambio hacia una atención rentable y efectiva (por ejemplo, los pagos neutros y la contratación basada en el valor).4 También se espera que los recientes cambios normativos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) aceleren aún más esta transición hacia la atención domiciliaria y los entornos comunitarios.5

Los sistemas sanitarios pueden empezar por definir los componentes que conforman los servicios de atención sanitaria en el hogar y por examinar las fuerzas del mercado que se espera que den forma a estos segmentos. A continuación, pueden examinar las cuestiones fundamentales que les ayudarán a dar forma a su estrategia de atención domiciliaria y a determinar en qué deben centrar su energía.

Los componentes de un ecosistema de atención domiciliaria

El panorama de la atención domiciliaria puede segmentarse en dos dimensiones:

1. ¿En qué punto del recorrido asistencial del paciente se encuentra la atención domiciliaria? Por ejemplo, en la atención preventiva y de mantenimiento, en la atención de agudos y en la atención post-aguda.

2. ¿Qué poblaciones de pacientes atiende el servicio? Los ejemplos incluyen pacientes episódicos, pacientes con enfermedades crónicas y/o pacientes con enfermedades complejas.

Al mapear los diferentes sitios y modalidades de atención que las poblaciones específicas de pacientes podrían encontrar a lo largo de su viaje de atención (Anexo 1), los sistemas de salud pueden comenzar a definir el ecosistema más amplio de atención -uno que se extiende más allá del hospital y otros entornos basados en instalaciones y en el hogar- que necesitarán para lograr la mejor calidad, resultados y experiencia para sus pacientes.

Una visión integral de estos ecosistemas de atención también permite a los sistemas de salud identificar las deficiencias en su huella actual y ayuda a informar su estrategia para reunir los componentes necesarios del ecosistema de atención. Esta estrategia puede centrarse en la construcción, la compra o la asociación de servicios de atención domiciliaria.

Mientras que nuestra investigación ha descubierto que el segmento tradicional de la asistencia domiciliaria post-aguda sigue siendo el más grande, los nuevos subsegmentos emergentes de la asistencia domiciliaria -como las infusiones domiciliarias, la diálisis domiciliaria, la asistencia domiciliaria primaria y la asistencia domiciliaria hospitalaria- están creciendo rápidamente (Recuadro 2).

Para los responsables de los sistemas sanitarios, el tamaño y el crecimiento de un subsegmento de atención domiciliaria es sólo uno de los factores que deben tener en cuenta a la hora de desarrollar su estrategia. Aunque la economía de algunos subsegmentos puede apuntar a un caso para un negocio independiente fuerte, los sistemas de salud pueden ser capaces de maximizar la creación de valor mediante la unión de varios subsegmentos en un ecosistema integral de atención a través del viaje del paciente.

Preguntas estratégicas a las que responder

A medida que los sistemas de salud se embarcan en la definición de su estrategia de atención en el hogar, pueden abordar varias preguntas estratégicas en las primeras etapas del proceso:

1. Enfoque en el subsegmento: ¿En qué subsegmentos y poblaciones de pacientes de la atención domiciliaria debe centrarse inicialmente el sistema sanitario? A medida que los sistemas de salud comienzan este viaje, tendrán que ser intencionales sobre la competencia en aquellos subsegmentos de Care at Home que se alinean con sus objetivos estratégicos y aspiraciones de crecimiento. Como se indica en este artículo, los subsegmentos de atención domiciliaria tienen distintas capacidades de crecimiento y se encuentran en diferentes etapas de madurez. Además, la elección de la población de pacientes a la que se dirige la atención domiciliaria por parte de un sistema sanitario puede tener implicaciones para las fuentes de valor que pretende desbloquear y el diseño de su modelo de atención. Esto incluye la capacidad de reducir el coste de la atención a través de la atención basada en el valor y los acuerdos de salud de la población. Por ejemplo, los medios y las capacidades necesarios para prevenir la progresión o la exacerbación de la enfermedad variarán en función de si la población destinataria está sana, tiene afecciones crónicas estables y tratables, o es relativamente frágil y se encuentra en fases avanzadas de la enfermedad. En los grupos de enfermedades crónicas complejas y múltiples, un modelo de atención domiciliaria basado en el riesgo también puede incentivar la incorporación de la atención sanitaria del comportamiento en todas las etapas del recorrido asistencial, desde la atención preventiva hasta la atención post-aguda. Los recorridos de atención específicos que los sistemas de salud priorizan para su estrategia de atención en el hogar también pueden ayudar a determinar su postura estratégica con respecto a los entornos institucionales de atención post-aguda y a largo plazo.

2. Alineación de la misión: ¿Cómo mejorará la estrategia de atención domiciliaria el objetivo del sistema de salud de ofrecer una atención más centrada en el paciente y equitativa, que incluya la atención de necesidades no satisfechas anteriormente, como los determinantes sociales de la salud, la salud conductual y el bienestar? Los servicios de atención personal a domicilio y en la comunidad, como el servicio de comidas a domicilio, el transporte y los programas de bienestar, tienen la capacidad de abordar los determinantes no clínicos de la salud. La salud general y estos determinantes suelen estar correlacionados: las personas con inseguridad alimentaria, por ejemplo, tienen más del doble de probabilidades que las personas sin necesidades sociales insatisfechas de informar de una mala salud física o mental y de realizar múltiples visitas a la sala de urgencias. A medida que aumentan las flexibilidades para las prestaciones complementarias especiales para enfermos crónicos (SSBCI), hemos observado que los planes MA que ofrecen estas prestaciones pueden crear "una oportunidad para impulsar el rendimiento en la gestión de costes y la mejora de los resultados sanitarios" En la medida en que estos determinantes sociales de la salud están también en la raíz de las disparidades y desigualdades sanitarias, Care at Home puede tener el potencial de mejorar la equidad sanitaria y los resultados de la atención.

Sin embargo, los modelos emergentes de atención domiciliaria pueden correr el riesgo de exacerbar las desigualdades en materia de salud si no tienen en cuenta las innumerables disparidades que podrían inhibir el acceso. Como se comenta en nuestro informe sobre las comunidades rurales, la adopción de la atención virtual en las zonas rurales sigue siendo inferior a la de las zonas urbanas, en parte porque los residentes rurales tienen ocho veces más probabilidades de carecer de acceso a la banda ancha en casa. Esto puede excluirlos de recibir servicios de salud en el hogar que dependen de la telesalud o la monitorización remota. Además, el deseo bienintencionado de trasladar la prestación de cuidados a los hogares de los pacientes presupone un nivel de estabilidad de la vivienda que sigue eludiendo al menos el 17% de los hogares estadounidenses.6 Estas personas se enfrentan a problemas de vivienda como el hacinamiento, los altos costes, la falta de instalaciones de cocina o la falta de instalaciones de fontanería.7

Si los sistemas sanitarios esperan ser acogidos en los hogares de sus pacientes, es posible que deban incorporar una mayor conciencia de las necesidades, preferencias y circunstancias de vida de los pacientes en el diseño de los servicios e intervenciones a domicilio. Esta mayor atención al paciente podría convertirse en un diferenciador sustancial no sólo en el ámbito de la experiencia del paciente, sino también en la adherencia y los resultados del paciente (por ejemplo, el uso de cuidadores competentes desde el punto de vista cultural y lingüístico y comidas adaptadas a las preferencias culturales de los pacientes).

3. Alineación estratégica: ¿Cómo debería alinearse Care at Home con la estrategia más amplia del sistema sanitario? A medida que los sistemas sanitarios desarrollen su estrategia para la atención domiciliaria, tendrán que considerar varias interdependencias con su estrategia empresarial general. Por ejemplo, aunque los sistemas sanitarios deseen trasladar rápidamente la prestación de la atención al hogar y conseguir una atención más barata, de mayor calidad y más eficaz, es posible que necesiten tiempo para establecer los acuerdos basados en el riesgo y los incentivos financieros que hagan que este cambio aumente el valor. Por ello, los sistemas sanitarios pueden evaluar la decisión de ofrecer servicios a domicilio en el contexto de su trayectoria general hacia el pago basado en el riesgo. Pueden considerar una trayectoria que gestione la tensión entre los incentivos de los diferentes modelos de pago en los que participan. Estas evaluaciones pueden variar en función de las características de los mercados y regiones específicos de los sistemas sanitarios, como la demografía, la dinámica del mercado de pagadores y su huella actual de centros de atención física. Además, dado que los centros institucionales de atención post-aguda a largo plazo seguirán siendo necesarios para atender las necesidades de los pacientes que no pueden ser satisfechas en el hogar, los sistemas de salud que no poseen una huella post-aguda basada en instalaciones probablemente tendrán que decidir si codifican su estrategia con sus asociaciones de proveedores post-agudos, o si desarrollan la atención en el hogar independientemente de su estrategia post-aguda.

4. Requisitos de capacidad y modelo operativo: ¿Qué nuevas capacidades y cambios en el modelo operativo pueden ser necesarios para aprovechar la oportunidad de Care at Home? Aprovechar la oportunidad de la atención domiciliaria planteará retos operativos únicos, especialmente para los proveedores cuyos modelos operativos han sido diseñados y optimizados para la prestación de atención en entornos institucionales. Por ejemplo, la prestación de cuidados en el hogar presenta obstáculos adicionales relacionados con los requisitos clínicos (por ejemplo, garantizar la adherencia del paciente a través de la monitorización remota y la capacidad de garantizar un entorno estéril para el paciente), así como los requisitos tecnológicos (por ejemplo, redes para apoyar las transmisiones de datos fiables y las capacidades del Internet de las cosas). Además, la prestación de atención en el hogar introduce consideraciones específicas sobre la mano de obra (por ejemplo, la dispersión geográfica, la mano de obra contingente, con una rotación históricamente alta, y las leyes específicas del estado que permiten la negociación colectiva de los trabajadores de atención domiciliaria) diferentes de las de la atención prestada en entornos institucionales. Los esfuerzos por superar la escasez crónica de auxiliares de atención domiciliaria y personal8 -cuya demanda se prevé que aumente un 33% en la próxima década- podrían incluir programas de recualificación que ofrezcan a los trabajadores la posibilidad de ascender a puestos de atención más especializados y mejor pagados, o asociaciones con instituciones de enseñanza superior para formar y educar a la próxima generación de cuidadores domiciliarios. Dados estos diferentes requisitos de funcionamiento, los sistemas de salud probablemente tendrán que considerar si la atención domiciliaria debe prestarse a través de su actual modelo de línea de servicio operativo, o si será más exitoso que sea operado por una división dedicada.

5. Aspiración de crecimiento: ¿Debe la estrategia de Care at Home centrarse principalmente en la optimización del continuo asistencial en los mercados existentes o en una plataforma de expansión geográfica? Los sistemas sanitarios suelen ver limitadas sus perspectivas de crecimiento a largo plazo por el crecimiento demográfico de sus mercados actuales. Además, aunque los hospitales siguen representando la mayor parte del EBITDA en los grupos de beneficios de los proveedores de asistencia sanitaria, los sistemas sanitarios que persiguen modelos de crecimiento diversificados que abarcan una mayor gama de activos de prestación de asistencia tienden a generar resultados superiores a los que se centran en los centros de agudos. Como vector de crecimiento no agudo, Care at Home ofrece una plataforma para que los sistemas sanitarios desarrollen una nueva oferta en sus mercados actuales, con la posibilidad de ampliarla a nivel nacional con mayor eficiencia de capital. Sin embargo, dado que la búsqueda de una escala nacional requerirá probablemente tanto un capital significativo como una experiencia operativa en la atención domiciliaria que no son fácilmente accesibles, las asociaciones estratégicas pueden servir como un importante desbloqueo para acelerar el progreso de las aspiraciones de crecimiento de los sistemas de salud en la atención domiciliaria, tanto dentro como fuera de sus mercados actuales.

6. Consideraciones sobre las asociaciones: ¿Qué partes de la cadena de valor de Care at Home podrían desarrollarse internamente y cuáles a través de una asociación estratégica? Como se describe en "La próxima ola de innovación sanitaria: La evolución de los ecosistemas", existe un ecosistema de prestación de cuidados cada vez más diverso y fragmentado, que afecta a Care at Home. A medida que estas opciones proliferan, existe una necesidad insatisfecha de organizar estas actividades mediante la creación de nuevas empresas, la adquisición de capacidades o la asociación con otros proveedores de servicios. Esta iniciativa puede requerir, en sí misma, un nuevo conjunto de capacidades para los sistemas sanitarios, incluida la capacidad de asociarse con actores de otros segmentos de la atención sanitaria. A medida que los grandes pagadores nacionales aumentan sus inversiones tanto en las empresas de salud a domicilio como en los grandes proveedores de atención domiciliaria, y los inversores de capital privado y de riesgo financian cada vez más la innovación en los modelos y facilitadores de la atención domiciliaria, los sistemas de salud podrían adelantarse a los demás siguiendo una estrategia programática de búsqueda de capital y socios operativos que les ayuden a acelerar sus programas de atención domiciliaria.9

La pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto el potencial de mejora de la calidad asistencial, de los resultados clínicos y de la experiencia del paciente. La atención domiciliaria está evolucionando como un componente indispensable de los esfuerzos de los sistemas sanitarios para posicionarse con éxito ahora y en el futuro.