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Los pacientes de Medicare están a la vanguardia de gran parte de los cambios que se están produciendo en el sector de la sanidad, como el cambio a la atención virtual, el aumento de la atención a domicilio y la adopción de modelos de atención basados en el valor.
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Medicare Advantage (MA), que permite a los ancianos elegir las prestaciones a través de compañías de seguros privadas, refleja el segmento de Medicare de más rápido crecimiento a nivel nacional. MA cuenta con 26 millones de afiliados, que representan el 42% de la población total de Medicare.
Ya hemos hablado anteriormente de cómo las nuevas clasificaciones de estrellas en MA dan prioridad a la experiencia del cliente, y de cómo los planes de MA han aumentado sus opciones de prestaciones complementarias. En este episodio del podcast McKinsey on Healthcare, grabado el 21 de julio de 2021, Monisha Machado-Pereira, socia sénior que dirige el trabajo de Medicare en la Práctica de Sistemas y Servicios Sanitarios de McKinsey, analiza el cambiante panorama de Medicare con Alan Wheatley, presidente del segmento minorista de Humana, un pagador de Medicare líder en el mercado que atiende a más de 4,5 millones de miembros de MA, y John Kao, director general de Alignment Healthcare, un innovador de MA de rápido crecimiento que recientemente lanzó una oferta pública inicial. A continuación, un extracto editado de su conversación.
Monisha Machado-Pereira: Describa su trayectoria profesional y cómo ha llegado a su puesto actual.
Alan Wheatley: Me incorporé a Humana hace casi 30 años, el 3 de septiembre de 1991. En aquel momento, Humana era el mayor sistema hospitalario del país. Luego, en 1992, Humana escindió sus operaciones hospitalarias y yo me quedé con las operaciones de seguros restantes. Soy un hombre de finanzas y contabilidad por formación, pero he desempeñado muchas funciones en Humana. Dirigí las ventas, dirigí el departamento actuarial, dirigí el desarrollo de productos, dirigí las finanzas, creé estrategias basadas en el valor y dirigí el grupo de consultoría.
En 2004, me trasladé al grupo de Medicare, poco después de que se aprobara la Ley de Modernización de Medicare, en diciembre de 2003, y he estado allí desde entonces. Esa ley cambió las reglas del juego no sólo para los beneficiarios de Medicare, al proporcionarles por primera vez prestaciones de medicamentos a través de la Parte D, sino también para las empresas de Medicare Advantage, porque aumentó la financiación del programa.
Nuestro grupo de Medicare ha pasado de 350.000 afiliados en 2004 a más de 4,5 millones en la actualidad. Por aquel entonces, Medicare no contribuía de forma significativa al negocio en general, así que en cierto modo tuve la oportunidad de trabajar para una pequeña empresa dentro de una gran compañía, lo que nos permitió avanzar rápidamente y crecer.
John Kao: Empecé a prestar servicios a personas mayores en 1995, cuando trabajé como vicepresidente de fusiones y adquisiciones para FHP International, un proveedor de atención gestionada y uno de los primeros contratistas de Medicare. Luego, en 1996, PacifiCare Health Systems adquirió FHP para ampliar sus propias operaciones de Medicare, que comercializaba a los mayores con el nombre de Secure Horizons. Allí conocí a Alan Hoops [antiguo presidente y director general de PacifiCare], que se convirtió en uno de mis mentores.
Al final, aprendí a gestionar las enfermedades crónicas, a doblar la curva de costes y a identificar al 20% de la población frágil y con enfermedades crónicas que representa el 80% del gasto. Estas experiencias, combinadas con algunas vivencias personales con mi madre, me llevaron a fundar Alignment Healthcare, con el objetivo de hacer que Medicare Advantage sea aún mejor, incluso con una mayor defensa del consumidor.
Monisha Machado-Pereira: ¿Cómo se diferencian sus empresas en el mercado?
"Nuestra prioridad número uno es identificar al 10 o 20 por ciento de la población que necesita más atención, y proporcionarla virtualmente como una extensión de los proveedores de atención primaria" - John Kao
John Kao: En Alignment, a menudo nos referimos al ciclo virtuoso, con el que nos referimos a nuestra capacidad de aprovechar los datos para identificar a los pacientes de alto riesgo e intervenir antes si es necesario para proporcionarles atención. Nuestra prioridad número uno es identificar al 10-20% de la población que necesita más atención, y luego proporcionarla virtualmente como una extensión de los proveedores de atención primaria [PCP]. Aumentamos las prácticas de los médicos de cabecera, liberando a los médicos para que atiendan a los pacientes que requieren mucho más tiempo, por ejemplo, una hora en lugar de 15 minutos para una visita al consultorio. Nuestro modelo de prestación de cuidados evolucionó a partir del modelo basado en la clínica, que también hace hincapié en la eficiencia y la mayor eficacia de la atención. Nuestro énfasis en el ciclo virtuoso, reflejado en nuestro modelo de prestación de cuidados, es nuestro elemento diferenciador, ya que nos permite ofrecer las prestaciones más competitivas de forma fiable y sostenible.
Alan Wheatley: Nuestro implacable enfoque en la calidad de los resultados de salud es un diferenciador clave: el 93% de nuestros miembros están inscritos en planes que recibieron al menos cuatro estrellas en el Sistema de Calificación de Calidad de Cinco Estrellas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid [CMS][1] Durante varios años consecutivos, Humana ha superado a todos los demás planes de salud nacionales calificados por CMS.
Un segundo factor de diferenciación es nuestro enfoque en la experiencia del cliente, que es primordial para ofrecer una atención de alta calidad. El modelo de Humana depende de la creación de relaciones con nuestros clientes y de la confianza que nos brindan.
Por último, nuestro cambio de un modelo de reembolso de pago por servicio a un modelo de atención basado en el valor es extremadamente importante. La atención basada en el valor reconoce el compromiso de los médicos de ofrecer una atención holística de alta calidad y les reembolsa por la atención compleja que prestan. Este modelo de atención combina la medicina poblacional proactiva con una estructura de pago alineada que reembolsa a los médicos por los resultados mejorados y una mejor experiencia para sus pacientes. La atención basada en el valor en Humana significa que los médicos y otros profesionales de la salud tienen acceso a sofisticadas herramientas, capacidades y servicios diseñados para simplificar la gestión de la salud de la población.
Monisha Machado-Pereira: ¿Dónde encaja la atención sanitaria a domicilio en el continuo de la atención?
Alan Wheatley: En los últimos 20 años, muchos servicios se han trasladado de los centros hospitalarios a los ambulatorios. Ahora, la atención se está trasladando de los centros grandes a los centros independientes y luego a los hogares. Humana realizó una importante inversión en salud domiciliaria esta primavera cuando adquirió Kindred at Home por 5.700 millones de dólares. Ofrecer atención domiciliaria a los clientes de formas que no habríamos creído posibles será fundamental para nuestra estrategia de atención basada en el valor a largo plazo.
Monisha Machado-Pereira: Al ser encuestados [en 2020], el 85% de los miembros de Medicare dijeron que han utilizado o considerarán utilizar la tecnología digital para el compromiso y la atención. El uso de la telemedicina ha aumentado. ¿Cómo afecta esto a su modelo de negocio?
John Kao: Antes de la COVID-19, prácticamente todas nuestras interacciones a domicilio se referían a miembros que habíamos identificado como de alto riesgo. Después, la pandemia nos obligó a pasar a ser 100% virtuales, lo que nos obligó a crear nuevas capacidades para atraer a los consumidores a través del vídeo y el teléfono. Aunque la pandemia está retrocediendo, entre el 60% y el 70% de nuestras interacciones siguen siendo virtuales[2]. Es probable que este cambio sea permanente, sobre todo porque muchos afiliados consideran que sus interacciones con los médicos de cabecera son principalmente necesarias para obtener recetas o una derivación a un especialista. Durante los próximos cinco años, trataremos de encontrar el equilibrio adecuado entre la interacción virtual y la presencial con el consumidor, y lo reflejaremos en nuestros productos.
Alan Wheatley: Las personas mayores han aceptado ampliamente lo digital y lo utilizan de diversas maneras. Cuando el mundo se cerró en gran medida, los proveedores tuvieron que adaptarse rápidamente, pero luego las visitas por audio, vídeo y telesalud se convirtieron en la norma. Humana pasó de tener menos de 200.000 visitas de telesalud de nuestros miembros en 2019 a cerca de 6,5 millones en 2020, y la tendencia se mantiene en gran medida en 2021. Los proveedores ahora han adoptado ampliamente la telemedicina como un curso normal de negocios y creen que mejora la conectividad con los pacientes y ofrece un acceso más rápido a la atención.
"Los pacientes son dueños de sus historiales médicos de una forma que no tenían antes, así que aprovechar ese hecho para mejorar la conectividad es importante para nosotros." - Alan Wheatley
Muchos de nuestros proveedores basados en el valor utilizan el audio, el vídeo y la telesalud para el seguimiento de la atención. Siempre será necesaria la atención presencial, pero podemos eliminar las visitas presenciales de seguimiento innecesarias que pueden realizarse virtualmente en diez minutos. La telesalud también tiene un enorme potencial en la salud del comportamiento, que es uno de los mayores retos a los que se enfrentan las personas mayores debido a la falta de proveedores cualificados.
La inoperatividad de los datos sanitarios -entre proveedores, pacientes, aseguradoras y otras partes interesadas- es otra dimensión crítica del modelo de atención digital. Los pacientes son dueños de sus historiales médicos como no lo eran antes, así que aprovechar este hecho para mejorar la conectividad es importante para nosotros.
Monisha Machado-Pereira: Los afiliados a Medicare dependen ahora de todo tipo de dispositivos personales para controlar su salud. ¿Cómo incorporan las empresas sanitarias estos dispositivos y los datos sanitarios personales en una experiencia integrada?
John Kao: El hecho de que las personas mayores estén más capacitadas tecnológicamente que nunca, combinado con sus experiencias durante la pandemia, está cambiando sus expectativas de compra. En primer lugar, se centran mucho en el valor y son diligentes a la hora de comprar un seguro médico. También esperan una atención mucho más puntual en DeepL y son menos tolerantes con los largos tiempos de espera, por ejemplo, en las consultas especializadas.
Veo que ahora mismo se están poniendo los cimientos para una ola de virtualización de la asistencia en los próximos cinco años. Las organizaciones tienen que recopilar y gestionar los datos, crear relaciones estrechas con los proveedores y los consumidores, y construir las capacidades de back-end para garantizar un bajo coste y una alta calidad. Centrarse exclusivamente en la experiencia del cliente sin invertir en los otros dos aspectos no será sostenible.
No estoy seguro de que nada de esto cambie lo que hacemos, en última instancia, que es servir a las personas mayores. Si hacemos lo correcto, pueden ocurrir cosas buenas. Invertiremos en el proceso de virtualización con eso en mente.
Monisha Machado-Pereira: La mayoría de las empresas dicen que hacen lo correcto hoy en día, pero nuestro sector tiene algunas de las peores experiencias de los clientes. ¿Cómo pueden los pagadores acelerar para mejorar?
John Kao: Cuando iniciamos Alignment, dimos prioridad al uso de un lenguaje que enfatizara la prestación de cuidados y nuestra cultura de "los miembros primero". Esto no es común entre las aseguradoras de salud, cuyas raíces están en la suscripción, que tiene una perspectiva y una cultura muy diferentes.
No es casualidad que Humana sea el número uno en servicio al cliente porque tiene sus raíces en la prestación de cuidados. Si se puede combinar eso con planes que crean un valor añadido para los consumidores considerándolos como seres humanos, es una fórmula ganadora.
Monisha Machado-Pereira: Los consumidores siguen experimentando largos tiempos de espera, responden repetidamente a las mismas preguntas, etc. ¿Qué pueden hacer los proveedores para mejorar?
Alan Wheatley: El sistema sanitario está muy fragmentado. Eso crea mucha frustración en los clientes porque es difícil de navegar, precisamente en los momentos en los que están más preocupados por su salud.
En Humana, trabajamos para garantizar que la información fluya libremente a través de ese sistema fragmentado, de modo que los clientes y los proveedores tengan acceso a todos los datos y puedan analizar los problemas de forma integral. Hemos invertido en estas capacidades. Nuestra asociación con Epic Systems tiene como objetivo mejorar la prestación de la atención al proporcionar a los proveedores toda la información que necesitan cuando están con el paciente en la sala de examen.
Por ejemplo, un miembro puede acudir a vacunarse contra la gripe, pero podemos notificar al proveedor, a través del sistema EMR [registros médicos electrónicos], que el individuo no se ha sometido a una colonoscopia o a una prueba de detección de cáncer. El proveedor puede entonces mantener una conversación sobre estas pruebas preventivas y de diagnóstico con el afiliado en ese mismo momento. Este es un ejemplo de cómo tomar un sistema que no ha tenido las mejores puntuaciones de satisfacción y trabajar en él aprovechando los datos y la tecnología para reducir la fragmentación. También podemos captar los resultados de esa visita a la sala de examen de forma instantánea para garantizar que el afiliado reciba la atención de seguimiento adecuada.
El tratamiento de los pacientes no se limita a tratar sus enfermedades. Por ejemplo, un paciente puede necesitar atención de seguimiento pero también necesita ayuda para el transporte. Otro paciente puede no poder permitirse los tres medicamentos que necesita. Ofrecer ayuda, quizás colaborando con el médico para que prescriba genéricos en lugar de medicamentos de marca, también forma parte de la atención. Incluso el tratamiento de problemas como la inseguridad alimentaria entra dentro de la continuidad de la atención.
John Kao: Los sistemas hospitalarios hablan de comprometerse con la atención basada en el valor. Algunos han tenido éxito con las organizaciones de atención responsable, pero, en general, la mayoría no. En Alignment, hemos llegado a la conclusión de que, aunque tenemos socios hospitalarios, en realidad nos asociamos con los médicos. Tanto si trabajan para un gran sistema hospitalario como si tienen su propio grupo médico independiente, los médicos influyen en el cambio, y es fundamental hacerles llegar la información en tiempo real, en lugar de 30 o 60 días después.
Monisha Machado-Pereira: Mirando al futuro, ¿cuál es la innovación que más le entusiasma?
Alan Wheatley: Me entusiasma la oportunidad de integrar la atención basada en el valor con el modelo de prestación de servicios a domicilio en todo el sector. Nuestra organización de asistencia sanitaria a domicilio, Kindred at Home, es independiente de los pagadores. En el futuro, ofreceremos más acceso a la atención y en el entorno que haga que el cliente se sienta más cómodo. Tenemos una gran oportunidad para llevar al sector a un terreno más elevado y mejorar los resultados sanitarios en general.
John Kao: Me entusiasma la aparición de lo que yo llamo el sector de la atención basada en el valor de Medicare Advantage. Con la evolución del modelo de atención domiciliaria, veremos una integración vertical y virtual entre el plan y el proveedor. Hay mucha más fluidez de datos. Supongo que la palabra de moda ahora es "liquidez de datos" Las piezas de los componentes ya están en su lugar, por lo que las organizaciones pueden, de hecho, reunirlos. Entonces, los que cambien las reglas del juego serán los que operen a escala, en lugar de como un actor regional. La carrera por conseguirlo está en marcha. Si los grandes pueden moverse a la velocidad de los pequeños, pero aprovechando su escala, tendrán ventaja, pero no estoy convencido de que puedan moverse lo suficientemente rápido como para efectuar ese nivel de cambio.
