Las 10 principales predicciones del sector sanitario para 2023

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El año pasado predije que el debate sobre Medicare Advantage que mis mentores Don Berwick y Rick Gilfillan iniciaron en 2021 se intensificaría. El año 2022 no decepcionó, ya que Don y Rick utilizaron las páginas del blog Health Affairs para discutir con numerosos defensores de Medicare Advantage, incluidos los pesos pesados Jeff Kang, CEO de WellBe Medical, George Halvorson, ex CEO de Kaiser Permanente, y Don Crane, ex CEO de CAPG. Los escritores del New York Times Reed Abelson y Margot Sanger Katz siguieron con una provocadora serie de artículos sobre las prácticas de gestión de la utilización de Medicare Advantage, la captación de ingresos y las prácticas de los intermediarios. El microscopio está encendido y examinando Medicare Advantage en alta resolución, y este escrutinio continuará hasta bien entrado 2023.

Como director general de los planes Medicare Advantage durante 7 años consecutivos, tengo la firme convicción de que Medicare Advantage es un programa importante que permite la innovación para atender a los adultos mayores, pero también reconozco que hay un margen significativo para mejorarlo. Para hacer frente a parte del escepticismo que está surgiendo en torno a Medicare Advantage, los planes deberían aplicar de forma proactiva prácticas de codificación de ingresos más estrictas; comprometerse a que el acceso a la atención "nunca ocurra" para garantizar que los beneficiarios siempre tengan acceso a la atención en el momento oportuno; y seguir mejorando la calidad de las prestaciones ofrecidas a través de sus productos. La mejor respuesta a las críticas es ser irrefutable y sistemáticamente mejores para los beneficiarios de Medicare, y ese es el reto al que se enfrentan todas las empresas que gestionan planes.

Tanto si los expertos encuentran valor en el programa como si no, está aquí para quedarse, ya que más del 40% de los adultos mayores dependen de él para su atención. Nuestra atención debe centrarse en alinear las ideas para mejorar el programa, no en discutir si es mejor o peor que el Medicare tradicional de pago por servicio (como con la mayoría de las cosas, la respuesta es, depende). La dirección de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la agencia reguladora que supervisa el programa Medicare, podría considerar lo que supondría construir una infraestructura reguladora moderna de planes de salud para medir y ajustar el riesgo de la atención prestada a los beneficiarios de Medicare Advantage en tiempo real. El propósito fundacional de la agencia era administrar los pagos de pago por servicio y la creciente popularidad del programa Medicare Advantage ha ampliado permanentemente su mandato para incluir una sólida regulación y supervisión de los planes de salud.

En los últimos años se han creado innumerables nuevas empresas (con algunos nombres ingeniosos, debo añadir) en un entorno de dinero fácil. Con unos tipos de interés al alza y un coste del capital cada vez mayor, las empresas que pensaban que tendrían un recorrido ilimitado se encontrarán de repente en una encrucijada inesperada. Conseguir otra ronda en condiciones desfavorables (también conocida como ronda a la baja), realizar despidos para preservar el efectivo o vender la empresa. Espere que las empresas de capital riesgo empiecen a absorber empresas de menor escala y a consolidarlas en empresas más grandes agrupadas en torno a "temas" que tengan más posibilidades de sobrevivir.

Las primeras empresas que se encontrarán en apuros serán probablemente las de una sola condición que se centraron en una enfermedad específica mal gestionada y que, en el frenesí bienintencionado por crear una nueva solución, se perdieron la clase de parvulario en la que aprendimos que "el hueso de la cadera está conectado al de la pierna..." Los pacientes necesitan soluciones que hagan suyas y aborden todas sus complejas afecciones. ¿Alguien quiere atención primaria?

Mientras que las empresas que se centran en una sola enfermedad o en un subconjunto de la población pueden tener dificultades, todas las empresas sanitarias (grandes y pequeñas) están empezando a segmentar aún más sus ofertas para prestar servicios de forma diferenciada y crecer dentro de poblaciones diversas. Clever Care, una nueva empresa de Medicare Advantage en el sur de California, creció de forma impresionante en la comunidad asiática gracias a ofertas de prestaciones específicas, una red cuidadosamente seleccionada y un modelo de base que implicaba a los miembros de la comunidad. Alignment Healthcare (NASDAQ: ALHC) empezó a prestar servicios a sus afiliados a través de su opción "el Único" centrada en la población hispana. Y mi empresa, SCAN Health Plan, se asoció con Included Health para lanzar su producto Affirm centrado en la población LGBTQ+. Todos estos productos ofrecen servicios y prestaciones diferenciados y, además, desbloquean el crecimiento que, de otro modo, no se vería atraído por el mercado o la empresa. Se observan tendencias similares en el ámbito de la asistencia sanitaria, donde hay un número creciente de empresas emergentes centradas en poblaciones étnicas. Zocalo Health, por ejemplo, es una nueva empresa clínica fundada por Erik Cárdenas y Mariza Hardin, antiguos alumnos de Amazon Care, "por latinos para latinos"

La idea de que "todos los pacientes" deben recibir el mismo modelo clínico se está cuestionando de raíz, y esto es muy positivo. Si estas ofertas serán viables a largo plazo es una cuestión abierta, pero sin duda merece la pena observarlas, ya que todas las empresas buscan alinearse con tendencias más amplias en diversidad, equidad e inclusión y, al mismo tiempo, obtener resultados.

"Tenemos que dejar de pagar por volumen y empezar a pagar por valor" Snooze. Ha sido el tema de conversación del sector sanitario durante más de una década, impulsado en parte por mi mentor en la escuela de negocios, Michael Porter, y acelerado por los cambios políticos introducidos en la Ley de Asistencia Asequible.

Aunque nadie discute que pagar por resultados es mejor que pagar por volumen, pocos reconocen que la atención "basada en el valor" suele significar: págame lo mismo que siempre y déjame gestionar la utilización de los servicios. O lo que es lo mismo: ayúdame a maximizar mis ingresos y reducir mis costes. O significa "permítanme compartir los ahorros" por resultados en cuya obtención puedo haber intervenido o no. Digo esto como director de una empresa que paga casi exclusivamente a grupos de proveedores mediante acuerdos globales de capitación y ahorro compartido "basados en el valor".

Para que la atención "basada en el valor" funcione realmente en la reducción de los costes sanitarios, habrá que pagar menos a alguna parte de la cadena de valor de la atención sanitaria (¿se lo imaginan?). Eso significa que los pagos globales deberían disminuir con el tiempo; el precio de los paquetes debería disminuir a medida que se eliminan los residuos de la atención; y cuando la atención no funciona, no debería haber pagos. Esto no es lo que está ocurriendo. Si la atención basada en el valor va a ser el motor de la reducción de los costes sanitarios y la mejora de los resultados, ¿podría decirme quién va a sacrificar sus ingresos? ¿Los sistemas hospitalarios? ¿Los grupos médicos? ¿Las compañías de seguros? ¿Las empresas farmacéuticas? ¿Fabricantes de dispositivos?

No pasa un día sin que alguien proclame que "el hogar es el mejor lugar para prestar asistencia" o que el futuro de la asistencia sanitaria "está en el hogar" Yo he sido esa persona muchas veces y, de hecho, creé y dirigí varios modelos de atención domiciliaria en CareMore Health, mi anterior empresa, y creé 3 divisiones de atención domiciliaria en SCAN.

Dicho esto, el hogar no es el mejor lugar para todo el mundo. Fue algo que aprendí de primera mano cuando mi padre pasó a diálisis durante la primera parte de la pandemia. Si bien a él le gustaban algunos aspectos de la comodidad de recibir la diálisis en casa, esto imponía un trabajo adicional significativo a mi mamá y a sus otros cuidadores. De hecho, parecía que el trabajo que realizaba el personal del centro de diálisis de mi padre se trasladaba a nuestra familia. Aunque es un trabajo que estamos dispuestos y contentos de hacer, mis pensamientos se volvieron hacia los muchos adultos mayores que están socialmente aislados que no tienen un apoyo social significativo (este último punto es uno que Janet Simpson Benvenuti y la Fundadora de ARCHANGELS Alexandra Drane han estado haciendo durante algún tiempo). O el espacio en sus casas para guardar de forma segura los equipos y suministros médicos. Para complicar aún más las cosas, la solución de diálisis peritoneal a base de dextrosa empeoró el control de la diabetes subyacente de mi padre. Es mucho más complicado que "trasladarlo a casa" Y en muchos casos, los modelos de atención domiciliaria sustituyen a un médico o a un profesional de enfermería del centro por un clínico domiciliario con menos formación, cuyo nivel de capacitación puede estar desajustado a la complejidad del paciente (¡o por ningún clínico!).

La lógica superficial de la atención domiciliaria seguirá haciéndola muy atractiva. ¿Quién no querría recibir atención en casa en lugar de en un hospital o una clínica estériles? Pero debemos vigilar muy de cerca los resultados y la experiencia de los pacientes, ya que grandes empresas como Humana (NYSE: HUM), United/Optum (NYSE: UNH) y CVS (NYSE: CVS) siguen apostando por el "hogar" junto con grandes sistemas de prestación e innumerables empresas emergentes. El hogar no es el punto de servicio adecuado para todos los pacientes, y necesitamos más matices en nuestro diálogo sobre el tema.

Cuando hablo con mis amigos que trabajan en empresas farmacéuticas y biotecnológicas, me quedo asombrado por sus proyectos. ¿Le impresionaría oír hablar de un analgésico eficaz, no adictivo y sin opiáceos? ¿O una cura para la anemia falciforme o la diabetes de tipo I? Todas estas intervenciones están siendo desarrolladas por Vertex (NASDAQ: VRTX). ¿Y una terapia para editar el genoma humano con el fin de tratar el infarto de miocardio? Verve Therapeutics (NASDAQ: VERV), con sede en Cambridge (Massachusetts), está en ello. El alcance y la escala de la innovación biofarmacéutica no tienen precedentes, y su impacto potencial es incluso impresionante. Las enfermedades que eran sentencias de muerte seguras cuando yo estudiaba medicina ya no lo son. Puede hacer que cualquiera vuelva a creer en la ciencia y la innovación estadounidenses.

¿El precio de estas intervenciones? Eso es harina de otro costal. Ver cómo Pfizer (NYSE: PFE) señala su intención de cuadruplicar potencialmente el precio de su vacuna COVID19 -y el probable aumento de precio de Moderna (NASDAQ: MRNA) que le seguiría- volvería cínico a cualquiera y a todo el mundo. Como uno de los pocos apologistas de las farmacéuticas que trabajan en otros sectores de la sanidad, ya no sé qué decir cuando la gente habla mal de las biofarmacéuticas.

La sanidad es un mercado atractivo para cualquier empresa no sanitaria que busque una nueva fuente de crecimiento de sus ingresos. Al fin y al cabo, casi el 20% del PIB estadounidense está relacionado con la sanidad. Todo el mundo quiere sacar tajada. Dicho esto, los márgenes en la mayoría de los sectores de la sanidad son inferiores a los de otras industrias. Y el entorno normativo y las reglas del juego son complicados. Por eso, la mayoría de las incursiones en el sector sanitario de las grandes tecnológicas y el comercio minorista -a pesar del ruido asociado a ellas- han sido relativamente pequeñas.

Dicho esto, el premio es demasiado grande para que nadie se quede al margen. Amazon (NASDAQ: AMZN) cerrará su acuerdo con One Medical (NASDAQ: ONEM) en 2023 y probablemente tratará de adquirir una aseguradora (¿Oscar? ¿Alignment? ¿Bright?). Sumbul Desai, de Apple (NASDAQ: APPL), y Karen DeSalvo, de Google (NASDAQ: GOOGL), seguirán moviendo ficha. Walmart (NYSE: WMT), bajo la capaz dirección de Cheryl Pegus, seguirá avanzando en la venta minorista de atención sanitaria en zonas rurales. El nuevo presidente de Walgreens Boots Alliance (NASDAQ: WBA), John Driscoll, empezará a mover las piezas de Walgreens Health, VillageMD y CareCentrix. Por su parte, Amar Desai, nuevo presidente de CVS para el sector sanitario, trasladará a escala nacional las lecciones que aprendió al frente de Optum, la empresa de United Health Group que opera en la región occidental, gracias a la adquisición de Signify Health (NYSE: SFFY) por parte de CVS. Va a ser difícil para cualquiera de ellos mover la aguja de los ingresos de la matriz corporativa, pero eso no significa que no lo intenten. Como me dijo el gurú de las operaciones Ian Wijaya, director gerente de Lazard: "Hay muchos objetivos, sobre todo medianos y pequeños. Todos entrarán en el juego de intentar integrarse verticalmente para hacer más valiosos sus negocios principales"

Apuesto en contra de cualquier megaadquisición por parte de la tecnología o el comercio minorista, pero sigo pensando que es la jugada que hay que hacer. ¿Qué impacto potencial tendría si Amazon, Apple o Google adquirieran un gran sistema de distribución o un grupo médico y aplicaran la tecnología y el pensamiento de diseño para revolucionar la experiencia del paciente? Hablamos de un posible salto cuántico en la sanidad estadounidense.

COVID seguirá abriéndose paso entre las poblaciones no vacunadas y seguirá formando parte del panorama nacional de la prestación de asistencia sanitaria, incluso cuando la "fatiga de COVID" reine en el país. Mientras persista la confusión sobre un régimen de vacunación óptimo, los pacientes que de otro modo podrían haber sido reforzados, pueden contraer COVID moderada a grave en tasas más altas de lo esperado. El liderazgo sanitario federal del Asesor Presidencial sobre COVID, Ashish Jha, la Directora de los CDC, Rochelle Walensky, y el Cirujano General, Vivek Murthy, tendrán que dar lo mejor de sí mismos para mantener a un público cansado centrado en la COVID, incluso cuando todo el mundo esté dispuesto a pasar página.

Incluso si somos capaces de conseguir un mensaje claro sobre COVID, seguiremos viendo los efectos secundarios de más de 2 años de tasas más bajas de atención sanitaria preventiva y enfermedades crónicas. La utilización de la asistencia sanitaria aumentará en todos los ámbitos, de modo que los hospitales y las organizaciones de asistencia sanitaria gestionada deben prepararse para volúmenes más altos de lo habitual de personas que están más enfermas de lo necesario debido a los retrasos en la asistencia impuestos por la COVID.

Las organizaciones sanitarias, obligadas a analizar sus fallidas estrategias de capital humano en un mercado laboral altamente competitivo, empezarán a analizar las causas subyacentes del agotamiento en sus sistemas. Se darán cuenta de lo que muchos de nosotros sabemos desde hace mucho tiempo. Que trabajar en la primera línea de la asistencia sanitaria ya no es tan gratificante como antes. No sólo económicamente, sino también psíquicamente. Ser médico o enfermero en 2022 significa estar enterrado en documentación. Significa estar siempre disculpándose por una experiencia del paciente que no es óptima y que tú no has creado. Significa sentirse como un engranaje invisible en una máquina grande y difícil de manejar. Significa sentirse como un hámster en una cinta sin fin.

Y porque finalmente tienen que hacerlo, los líderes de las organizaciones sanitarias empezarán a solucionarlo. No con clases de yoga pro forma o suscripciones a aplicaciones de meditación o seminarios sobre el agotamiento. Me refiero a solucionarlo de verdad. Racionalizando el trabajo. Eliminando tareas administrativas innecesarias. Promoviendo y honrando a las personas de forma real y auténtica. Haciendo que las personas vuelvan a sentir que importan. Recordando que las personas que trabajan para usted son el producto de la mayoría de las organizaciones sanitarias.

Solía pensar que el camino hacia una mejor asistencia sanitaria en Estados Unidos pasaba por mejores políticas sanitarias. Entonces, aprobamos numerosas políticas sanitarias que permitían a las organizaciones tener éxito haciendo más cosas correctas (por ejemplo, la atención basada en el valor). Pero su aplicación ha sido desigual e incluso cuando se ha aplicado, no siempre ha estado en consonancia con los mejores intereses del paciente o de la sociedad. Y luego está la cuestión de las prácticas de facturación abusivas. Y los precios abusivos de las empresas biofarmacéuticas. Decir que tenemos una crisis de liderazgo en la industria sanitaria puede ser el eufemismo de la década.

Cuanto más reflexiono sobre ello, la intervención que más mejorará la asistencia sanitaria no será la creación de más empresas ni la mejora de la política sanitaria. Por el contrario, serán los líderes los que luchen para que las palabras de la declaración de objetivos de la organización signifiquen realmente algo. Líderes capaces de ir más allá de los tópicos y de actuar en consonancia con los valores fundamentales. Líderes que crean que el camino hacia una mejor asistencia sanitaria pasa por personas más sanas, lo que puede obviar la necesidad de la organización en su forma actual. Líderes que antepongan el paciente al beneficio, independientemente de que la organización tenga o no ánimo de lucro. No tenemos muchos líderes así en la sanidad estadounidense. Tenemos titulares. Tenemos ejecutivos. Y tenemos administradores. Pero tenemos pocos líderes. Y sospecho que es porque lo que se necesita para ascender en las filas de las organizaciones sanitarias de todo tipo (astucia corporativa, perspicacia política y ambición) no suele coincidir con el tipo de idealismo y enfoque orientado a la misión que uno debe tener para liderar el cambio cuando está en la cima de esa organización.

Por eso, el trabajo para mejorar la sanidad estadounidense no será la próxima startup ni la próxima gran iniciativa o adquisición. Podría ser una academia de liderazgo para formar a personas capaces de aferrarse a su idealismo y visión incluso frente a las fuerzas del sector que parecen conspirar para arrebatárselos. Podría ser una nueva estrategia para cultivar el talento organizativo. El año 2022 será el año en que empecemos a mantener esta importante conversación sobre lo que se necesita para mover realmente la aguja: cambiar la cultura del liderazgo en la sanidad estadounidense.