¿Cómo localizar las lesiones neurológicas mediante el examen físico?

Sistema Neuro Vascular Ⅲ

El cerebro humano tiene una estructura muy compleja. Contiene miles de millones de neuronas conectadas entre sí a través de billones de conexiones. Cada porción del cerebro tiene un conjunto distinto de funciones. El daño a una parte del cerebro produce manifestaciones clínicas características. El conocimiento de la neuroanatomía, las funciones de las diferentes partes del cerebro y las manifestaciones clínicas resultantes del daño a una parte del cerebro son de suma importancia en la localización de una lesión neurológica. Los profesionales de la salud a menudo se enfrentan al desafío de la complejidad de este conocimiento. Esta actividad destaca el papel del examen físico en la localización de una lesión neurológica y tiene como objetivo brindar una descripción general del tema sucinta y fácil de revisar.

Objetivos:

*Identificar las funciones de las diferentes partes del cerebro.

*Describir la técnica de realización de un examen neurológico exhaustivo.

*Resumir la importancia clínica de un examen neurológico.

*Explicar estrategias de equipos interprofesionales para mejorar la coordinación de la atención y la comunicación entre los profesionales de la salud que se enfrentan a condiciones neurológicas desafiantes.

El sistema nervioso se divide en sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso periférico. El sistema nervioso central está compuesto por el cerebro y la médula espinal. Los nervios craneales y espinales forman el sistema nervioso periférico.

El cerebro consta de dos hemisferios cerebrales, el tronco del encéfalo y el cerebelo. La corteza cerebral es una estructura complicada con múltiples pliegues tortuosos llamados circunvoluciones separados por surcos profundos llamados surcos. El surco central separa el lóbulo frontal del lóbulo parietal y la fisura de Silvio marca el límite superior del lóbulo temporal. Una línea arbitraria separa el lóbulo occipital de los lóbulos parietal y temporal.

La circunvolución precentral sirve como corteza motora primaria y es el centro de mando y control de los movimientos voluntarios. Las células piramidales de la capa V de la corteza cerebral inervan las neuronas motoras inferiores ubicadas en los núcleos motores craneal y espinal a través de los haces corticobulbar y corticoespinal, respectivamente. Estas células piramidales se llaman neuronas motoras superiores. La distribución de estas células piramidales sigue un patrón topográfico único. Las neuronas motoras superiores que controlan las neuronas motoras inferiores de las extremidades inferiores se encuentran en el lado medial, y las que inervan las neuronas motoras inferiores de las extremidades superiores se encuentran en el lado lateral. Un área en la superficie lateral del lóbulo frontal dominante, el lóbulo frontal izquierdo en la mayoría de los individuos, es el centro de control motor del habla. Se llama área de Broca. Otra área en la unión de los lóbulos parietal y temporal analiza la información sensorial relacionada con el habla y se llama área de Wernicke. El tronco del encéfalo está formado por el mesencéfalo, la protuberancia y la médula. Algunos nervios craneales abandonan el tronco del encéfalo.

Las fibras descendentes del tracto corticoespinal viajan desde la corteza cerebral hasta la corona radiada, la rama posterior de la cápsula interna, los pedúnculos cerebrales, la protuberancia y la médula. En la parte inferior de la médula, la mayoría de estas fibras cruzan la línea media, continúan como el tracto corticoespinal lateral y descienden a través de la sustancia blanca de la médula para inervar las células del asta anterior. Este cruce de fibras del tracto corticoespinal se llama decusación piramidal. Como resultado, las células piramidales de la corteza cerebral derecha inervan los núcleos motores espinales izquierdos y viceversa. Los núcleos motores espinales que inervan los músculos esqueléticos de las extremidades superiores e inferiores reciben inervación de las neuronas motoras superiores sólo del lado contralateral. Las neuronas motoras inferiores de los nervios craneales, por otro lado, están inervadas por fibras corticobulbares de ambos lados. Por lo tanto, a pesar del daño a las fibras corticobulbares de un lado, los núcleos motores craneales seguirán recibiendo inervación motora superior del otro lado. El núcleo del nervio facial, sin embargo, puede considerarse un híbrido. Al igual que otros núcleos motores craneales, la mitad superior del núcleo facial recibe inervación bilateral de las neuronas motoras superiores. Por otro lado, la mitad inferior recibe inervación sólo del lado contralateral.

El bulbo raquídeo pasa a través del agujero magno y continúa como la médula espinal. La médula espinal tiene múltiples segmentos. Cada segmento regala un par de nervios espinales. Hay 8 segmentos cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 2 coccígeos. Mirando la sección transversal, la médula espinal tiene una sustancia gris central que contiene cuerpos celulares de núcleos espinales y una sustancia blanca periférica que contiene axones mielinizados. El asta anterior de la sustancia gris contiene núcleos motores espinales; Los axones de estas neuronas inervan los músculos esqueléticos y se denominan neuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas viajan a través de la raíz anterior de los nervios espinales y forman los plexos braquial y lumbosacro que inervan las extremidades superiores e inferiores, respectivamente.

Las vías sensoriales consisten en el tracto espinotalámico lateral y la vía lemnisco medial de la columna dorsal. Las sensaciones de dolor y temperatura se transmiten a través del tracto espinotalámico lateral, mientras que el tracto de la columna dorsal transmite el tacto fino, la vibración y la propiocepción. Las neuronas de primer orden se encuentran en el ganglio de la raíz dorsal de los nervios espinales. Las neuronas de segundo orden de los haces espinotalámico y de la columna dorsal se encuentran en el asta posterior de la sustancia gris de la médula espinal y en el núcleo gracilis y cuneatus de la médula, respectivamente. Los exones de las neuronas de segundo orden cruzan la línea media y hacen sinapsis con neuronas de tercer orden en el tálamo en el lado contralateral.

El examen del sistema motor de una extremidad incluye la verificación de la masa muscular y la fasciculación, el tono muscular en las articulaciones, la potencia de los grupos de músculos, los reflejos tendinosos profundos, el clonus, la respuesta plantar y la coordinación. En los casos de debilidad del tipo de la neurona motora inferior, hay atrofia muscular temprana, fasciculaciones, hipotonía, hiporreflexia y una respuesta plantar normal. Por otro lado, el tipo de debilidad de la neurona motora superior se caracteriza por masa muscular normal, hipertonía, hiperreflexia, clonus y una respuesta plantar extensora (signo de Babinski positivo). Además, la preservación de los reflejos tendinosos profundos distingue la miopatía de la neuropatía.

La debilidad del tipo de neurona motora inferior puede deberse a cualquier patología de las células del asta anterior, las raíces de los nervios espinales, los plexos o los nervios periféricos. Una paraplejía de la neurona motora superior puede resultar de una mielopatía que afecta la médula espinal torácica, mientras que la mielopatía cervical daría como resultado una cuadriplejía. El nivel dermatomal superior de pérdida sensorial acompañante puede localizar aún más la lesión en el segmento espinal correspondiente. La mielopatía se clasifica además en mielopatía compresiva y no compresiva. Un ejemplo de mielopatía no compresiva es la mielitis transversa que puede ser parcial o completa. La mielopatía compresiva puede resultar de una compresión desde el exterior, como una fractura vertebral, una metástasis vertebral o un absceso o hematoma subdural, o desde el interior, con afecciones como la siringomielia o la hematomielia.

La hemiplejía puede resultar de una lesión unilateral del tronco del encéfalo, la cápsula interna o la corteza cerebral. Las lesiones del tronco encefálico provocan hemiplejía cruzada. Por ejemplo, una lesión pontina izquierda provocará debilidad facial izquierda del tipo de neurona motora inferior y hemiplejía del lado derecho. De manera similar, una lesión en el mesencéfalo izquierdo provocará debilidad oculomotora del lado izquierdo con hemiparesia derecha y debilidad facial derecha del tipo de neurona motora superior. Esta constelación de signos se llama síndrome de Weber. Las lesiones por encima del nivel del tronco del encéfalo dan lugar a hemiplejía no cruzada. Por ejemplo, una lesión en la cápsula interna izquierda provocaría hemiplejía derecha y debilidad facial derecha del tipo de neurona motora superior. Una lesión cortical izquierda también puede provocar disfunción cortical además de hemiparesia derecha y debilidad facial del tipo de neurona motora superior.