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¿Qué es el síndrome antifosfolípido?

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Coagulación, trombosis, hemostasia

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La prueba del anticoagulante lúpico (LA) es una parte importante de las pruebas de laboratorio para anticuerpos antifosfolípidos y se ha recomendado su uso en diversas situaciones clínicas, como el diagnóstico de laboratorio del síndrome antifosfolípido (SAF) y el lupus eritematoso sistémico (LES), la evaluación del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) y la explicación de un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) prolongado inexplicable. Este artículo le ayudará a familiarizarse con lo que es el síndrome antifosfolípido (SAF).

El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune cuyas principales manifestaciones clínicas son episodios trombóticos vasculares recurrentes, aborto espontáneo recurrente, trombocitopenia, etc., acompañados de un espectro persistente de anticuerpos antifosfolípidos (aPL) de título positivo medio y alto. Suele dividirse en APS primario y APS secundario, este último en su mayoría secundario a enfermedades del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome de Sjögren. Las manifestaciones clínicas del APS son complejas y diversas, y pueden verse afectados todos los sistemas del organismo, siendo la trombosis vascular la manifestación más destacada. La patogénesis del APS es que la aPL circulante se une a los fosfolípidos de la superficie celular y a las proteínas de unión a fosfolípidos, activando las células endoteliales, las PLT y los wBc, provocando eventos trombóticos vasculares y complicaciones obstétricas, y promoviendo la aparición de otras complicaciones autoinmunes e inflamatorias. Aunque la aPL es patógena, la trombosis sólo se produce ocasionalmente, lo que indica que los "ataques secundarios" a corto plazo, como la infección, la inflamación, la cirugía, el embarazo y otros factores desencadenantes, son esenciales en el proceso de trombosis.

De hecho, el APS no es infrecuente. Los estudios han demostrado que el 25% de los pacientes menores de 45 años con ictus inexplicado son aPLs positivos, el 14% de los pacientes con trombosis venosa recurrente son aPLs positivos y entre el 15% y el 20% de las mujeres con pérdida recurrente del embarazo son aPLs positivas. Debido al desconocimiento de este tipo de enfermedad por parte de los médicos, el retraso medio en el diagnóstico del APS es de unos 2,9 años. El APS suele ser más frecuente en mujeres, con una proporción mujer:hombre de 9:1, y es más común en personas jóvenes y de mediana edad, pero el 12,7% de los pacientes tienen más de 50 años.

Parte 1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL APS

1.Eventos trombóticos

Las manifestaciones clínicas de la trombosis vascular en el APS dependen del tipo, la localización y el tamaño de los vasos sanguíneos afectados, y pueden manifestarse como vasos sanguíneos únicos o múltiples afectados. La tromboembolia venosa (TEV) es más frecuente en el SCA, sobre todo en las venas profundas de las extremidades inferiores. También puede afectar a los senos venosos intracraneales, la retina, la subclavia, el hígado, los riñones y la vena cava superior e inferior. La trombosis arterial (TA) del APS es más frecuente en las arterias intracraneales, y también puede afectar a las arterias renales, coronarias, mesentéricas, etc. Además, los pacientes con APS también pueden presentar trombosis microvascular en la piel, los ojos, el corazón, los pulmones, los riñones y otros órganos. El metaanálisis reveló que la positividad del anticoagulante lúpico (LA) tiene un mayor riesgo de tromboembolia que los anticuerpos antifosfolípidos (acL); los estudios clínicos han demostrado que los pacientes con APS con aPL positivos [es decir, LA, aCL, anticuerpos de la glicoproteína I (αβGPI) positividad] presentan un alto riesgo de trombosis, incluida una tasa de trombosis del 44,2% en un plazo de 10 años.

2.Embarazo patológico

La fisiopatología de las manifestaciones obstétricas del APS es igualmente compleja y puede variar según la fase del embarazo, lo que da lugar a la heterogeneidad de las características clínicas observadas. La inflamación, la activación del complemento y la trombosis placentaria se consideran factores patogénicos del APS obstétrico. El embarazo patológico causado por el APS es una de las pocas causas que pueden prevenirse y tratarse, y un tratamiento adecuado puede mejorar eficazmente los resultados del embarazo. Un metaanálisis publicado en 2009 descubrió que la presencia de LA y aCL se asociaba significativamente con la muerte fetal en >10 semanas de gestación; una revisión sistemática y metaanálisis recientes también descubrieron que la positividad de LA estaba estrechamente asociada con la muerte fetal. En pacientes que se sabe que padecen APS, el riesgo de muerte fetal sigue siendo del 10% al 12%, incluso con el tratamiento estándar de heparina y dosis bajas de aspirina. En pacientes con APS con síntomas graves de preeclampsia o insuficiencia placentaria, la presencia de LA y aCL se asocia significativamente con la preeclampsia; el aborto espontáneo precoz recurrente (<10 semanas de gestación) es una complicación obstétrica que a menudo considera la posibilidad de APS.

Parte 2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS FUERA DE LA NORMA

1.Trombocitopenia

La trombocitopenia es una de las manifestaciones clínicas comunes de los pacientes con APS, con una incidencia del 20%~53%. Por lo general, el APS secundario al LES es más propenso a la trombocitopenia que el APS primario. El grado de trombocitopenia en pacientes con APS suele ser leve o moderado. La posible patogénesis incluye la unión directa de los aPL a las plaquetas para activarlas y agregarlas, el consumo de microangiopatía trombótica, el consumo de grandes cantidades de trombosis, el aumento de la retención en el bazo y las reacciones adversas relacionadas con los fármacos anticoagulantes representados por la heparina. Debido a que la trombocitopenia puede aumentar el riesgo de hemorragia, los médicos tienen algunas preocupaciones sobre el uso de la terapia antitrombótica en pacientes con APS con trombocitopenia, e incluso creen erróneamente que la trombocitopenia APS puede reducir el riesgo de recurrencia de eventos trombóticos en los pacientes. De hecho, por el contrario, los estudios han demostrado que el riesgo de recurrencia de eventos trombóticos en pacientes con APS con trombocitopenia es significativamente mayor, por lo que debe ser tratado de manera más activa.

2.El CAPS es una enfermedad rara, potencialmente mortal, caracterizada por múltiples (≥3) embolias vasculares en un pequeño número de pacientes con APS en un corto período de tiempo (≤7 días), generalmente con títulos altos, que afectan a pequeños vasos sanguíneos, y confirmación histopatológica de trombosis en pequeños vasos sanguíneos. La positividad de APL persiste en 12 semanas, causando fallo orgánico múltiple y riesgo de muerte, lo que se conoce como síndrome antifosfolípido catastrófico. Su incidencia se sitúa en torno al 1,0%, pero la tasa de mortalidad alcanza el 50%~70%, a menudo debido a ictus, encefalopatía, hemorragia, infección, etc. Su posible patogenia es la formación de una tormenta trombótica y una tormenta inflamatoria en un corto periodo de tiempo.

Parte 3 EXAMEN DE LABORATORIO

aPLs es un término general para un grupo de autoanticuerpos con fosfolípidos y/o proteínas de unión a fosfolípidos como antígenos diana. aPLs se encuentran principalmente en pacientes con enfermedades autoinmunes como APS, LES y síndrome de Sjögren. Son los marcadores de laboratorio más característicos del APS y los principales predictores de riesgo de episodios trombóticos y embarazo patológico en pacientes con APS. Entre ellos, el anticoagulante lúpico (LA), los anticuerpos anticardiolipina (aCL) y los anticuerpos antiβ-glicoproteína I (αβGPⅠ), como indicadores de laboratorio en la norma de clasificación del APS, se han utilizado ampliamente en la práctica clínica y se han convertido en una de las pruebas de autoanticuerpos más comunes en los laboratorios clínicos.

En comparación con los anticuerpos aCL y anti-βGPⅠ, el LA tiene una mayor correlación con la trombosis y el embarazo patológico. LA tiene un mayor riesgo de trombosis que acL. Y está estrechamente relacionado con el aborto espontáneo en el embarazo >10 semanas. En resumen, el LA persistentemente positivo es el factor predictivo individual más eficaz del riesgo trombótico y la morbilidad del embarazo.

La LA es una prueba funcional que determina si el organismo tiene LA basándose en el hecho de que la LA puede prolongar el tiempo de coagulación de diferentes vías dependientes de fosfolípidos in vitro. Los métodos de detección de LA incluyen:

1. Prueba de detección: incluye el tiempo de veneno de víbora diluido (dRVVT), el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), el método del tiempo de coagulación con sílice, el tiempo de coagulación con serpiente gigante y el tiempo enzimático en vena de serpiente. En la actualidad, las directrices internacionales de detección de aPL, como las de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) y el Instituto de Normas de Laboratorio Clínico (CLSI), recomiendan que la LA se detecte mediante dos vías de coagulación diferentes. Entre ellas, la dRVVT y el APTT son los métodos de detección más utilizados internacionalmente. Normalmente se utiliza la dRVVT como primer método de elección, y el APTT más sensible (con bajo contenido en fosfolípidos o sílice como activador) como segundo método.

2.Prueba de mezcla: El plasma del paciente se mezcla con plasma sano (1:1) para confirmar que el tiempo de coagulación prolongado no se debe a una falta de factores de coagulación.

3.Prueba de confirmación: Se modifica la concentración o composición de los fosfolípidos para confirmar la presencia de LA.

Cabe destacar que la muestra ideal para LA debe recogerse de pacientes que no hayan recibido terapia anticoagulante, ya que los pacientes tratados con warfarina, heparina y nuevos anticoagulantes orales (como rivaroxaban) pueden tener resultados falsos positivos en la prueba de LA; por lo tanto, los resultados de la prueba de LA de pacientes que reciben terapia anticoagulante deben interpretarse con precaución. Además, las pruebas de LA también deben interpretarse con precaución en el contexto clínico agudo, ya que las elevaciones agudas de los niveles de proteína C reactiva también pueden interferir con los resultados de la prueba.

Parte 4 RESUMEN

El APS es una enfermedad autoinmune con eventos trombóticos vasculares recurrentes, aborto espontáneo recurrente, trombocitopenia, etc. como principales manifestaciones clínicas, acompañadas de títulos persistentes medios y altos de aPLs.

El APS es una de las pocas causas tratables de embarazo patológico. Un tratamiento adecuado del APS puede mejorar eficazmente los resultados del embarazo.

En el trabajo clínico, el APS también debe incluir a pacientes con manifestaciones clínicas relacionadas con los aPL, como livedo reticularis, trombocitopenia y valvulopatía cardíaca, así como a aquellos que cumplen los criterios de clasificación clínica y tienen títulos bajos persistentes de aPL. Estos pacientes también corren el riesgo de sufrir episodios trombóticos y embarazos patológicos.

Los objetivos del tratamiento del APS incluyen principalmente prevenir la trombosis y evitar el fracaso del embarazo.

Referencias

[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia, et al. Pautas de diagnóstico y tratamiento del síndrome antifosfolípido[J]. Revista China de Medicina Interna

[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Avances en el diagnóstico y tratamiento del síndrome antifosfolípido[J]. Revista de Medicina Interna Clínica

[3] BSH GUIDELINE Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome.

[4] Comité de Trombosis y Hemostasia de la Sociedad China de Hospitales de Investigación. Consensus on the standardization of lupus anticoagulant detection and reporting [J].