{{{sourceTextContent.title}}}

Aplicación y consideraciones de la detección de la metilación del gen MLH1

{{{sourceTextContent.subTitle}}}

Aplicación y consideraciones de la detección de la metilación del gen MLH1

{{{sourceTextContent.description}}}

Prefacio

La metilación de la región promotora del gen MLH1 es una alteración epigenética común en el cáncer colorrectal (CCR) y el cáncer de endometrio (CE), que conduce al silenciamiento del gen y a la subsiguiente inestabilidad de microsatélites (MSI-H). Normalmente, los niveles elevados de metilación de MLH1 se consideran eventos esporádicos en el cáncer y su detección se considera una herramienta útil para distinguir enfermedades esporádicas y hereditarias (síndrome de Lynch). También existen algunas aplicaciones extendidas de la metilación de MLH1 en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de endometrio.

Aplicación de la metilación de MLH1 en el cribado del síndrome de Lynch

El síndrome de Lynch, también conocido como síndrome de cáncer colorrectal hereditario no polipósico (HNPCC) (OMIM 120435), representa aproximadamente entre el 2% y el 4% de todos los casos de CCR y entre el 3% y el 5% de todos los casos de CE. Está causado por mutaciones de la línea germinal en los genes de reparación de emparejamientos erróneos (MMR) MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2, y se asocia a MSI-H en el tejido tumoral. Los pacientes con Lynch tienen un mayor riesgo de desarrollar CCR y CE (hasta un 80% y un 60% respectivamente) y también corren el riesgo de padecer otros tipos de cáncer (como cáncer gástrico, cáncer de intestino delgado, carcinoma urotelial y cáncer de ovario). Las variaciones en los genes MLH1 y MSH2 son responsables de la mayoría de los casos de síndrome de Lynch, con tasas de incidencia del 40-50% y 40-60% respectivamente, mientras que las tasas de incidencia de MSH6 (10-20%) y PMS2 (2%) son menores.

En la práctica clínica, las pruebas inmunohistoquímicas de la proteína MMR suelen recomendarse de forma prioritaria para los pacientes con tumores relacionados con el síndrome de Lynch. Cuando se produce la pérdida de la proteína MLH1, se suele utilizar la metilación del promotor del gen MLH1 o la prueba BRAF V600E (sólo aplicable al CCR) para interpretar los tumores esporádicos. La mutación patogénica BRAF V600E sólo se encuentra en el 69% de los CCR metilados, por lo que la ausencia de mutación BRAF V600E no excluye la metilación de MLH1. La frecuencia de mutaciones del gen BRAF en pacientes con CE es extremadamente baja y no está relacionada con la metilación del promotor del gen MLH1, por lo que el cribado del síndrome de Lynch no requiere la prueba de la mutación BRAF V600E.

Algoritmo de cribado del síndrome de Lynch en pacientes con CE recomendado por el Consenso de Manchester

Aunque la metilación del promotor de MLH1 y las mutaciones germinales de MLH1 se consideran generalmente como dos mecanismos mutuamente excluyentes, todavía hay algunos casos raros en los que se observa MLH1 altamente metilado en individuos con mutaciones germinales patogénicas de MLH1 o portadores de epimutaciones. La metilación sistémica de MLH1 puede representar un golpe secundario que silencie MLH1 en el síndrome de Lynch. Un estudio reciente realizado en Italia investigó a 56 pacientes con síndrome de Lynch utilizando técnicas de secuenciación de alto rendimiento (NGS) y de amplificación de sonda dependiente de ligadura múltiple específica de metilación (MS-MLPA). Entre los pacientes con mutaciones patogénicas en la línea germinal de MLH1, el 16,7% (3/18) de los cánceres colorrectales (CCR) y el 40% (4/10) de los cánceres de endometrio (CE) mostraron promotores de MLH1 altamente metilados. Aunque se trata de un único estudio con un número limitado de casos, subraya la importancia de tener en cuenta los antecedentes familiares y la historia médica personal de los pacientes. Cuando existe una fuerte sospecha clínica de síndrome de Lynch, independientemente del estado de la MMR, deben realizarse pruebas de mutaciones en la línea germinal de genes relacionados con el síndrome de Lynch para su confirmación.

Aplicación de la metilación de MLH1 en el pronóstico del cáncer de endometrio

La metilación del promotor del gen MLH1 está asociada al pronóstico del cáncer de endometrio (CE). Un estudio realizado en Japón analizó 527 muestras de CE mediante inmunohistoquímica y MS-MLPA, de las cuales 419 casos (79,5%) eran de reparación de emparejamientos erróneos competente (pMMR), 65 casos (12,3%) eran de sospecha de síndrome de Lynch (pérdida de proteínas MSH2/MSH6 o pérdida de proteínas MLH1/PMS2 pero MLH1 no metilado), y 43 casos (8,2%) eran met-EC (pérdida de proteínas MLH1/PMS2 y MLH1 altamente metilado). En comparación con los pacientes con sospecha de síndrome de Lynch, los CE con metilación de MLH1 tenían un pronóstico significativamente peor.

Análisis de supervivencia de cada subgrupo

La metilación de MLH1 también se asocia con el pronóstico de la inmunoterapia del CE. Un estudio de fase II abierto de un solo brazo (NCT02899793) evaluó la eficacia de pembrolizumab en pacientes con CE dMMR/MSI-H recurrente, con una dosis de 200 mg Q3W en inyección intravenosa durante 24 meses. Los criterios de valoración primarios fueron la RRO según los criterios RECIST v1.1 y los acontecimientos adversos, mientras que los secundarios fueron la SLP y la SG. Diecinueve pacientes tenían metilación del promotor de MLH1, seis pacientes tenían tumores similares a los de Lynch, un paciente tenía ambos, y no había pacientes con síndrome de Lynch con mutaciones germinales. En una mediana de seguimiento de 25,8 meses, la ORR fue del 100% en los pacientes Lynch-like, frente a sólo el 44% en los pacientes metilados (p=0,024). La SLP a 3 años fue del 100% frente al 30% (p=0,017), y la SG fue del 100% frente al 43% (p=0,043).

Gráfico en cascada de la respuesta tumoral

Análisis de supervivencia entre subgrupos

Aplicación de la metilación de MLH1 en la subtipificación molecular del cáncer de endometrio

Aunque la metilación del promotor del gen MLH1 no es un marcador para la subtipificación molecular del cáncer de endometrio (CE), también desempeña un papel sugestivo en la subtipificación molecular, especialmente cuando los resultados de diferentes metodologías son inconsistentes. Este punto se argumentó en un artículo publicado recientemente por el Departamento de Patología del Tercer Hospital de la Universidad de Pekín en el Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology titulado "Evaluación exhaustiva del estado de reparación del emparejamiento erróneo y de inestabilidad de microsatélites en la subtipificación molecular del cáncer de endometrio" El artículo analizó 214 casos de pacientes con CE mediante inmunohistoquímica MMR y NGS (productos no fluorescentes). Para las pacientes cuyos resultados de detección MMR-IHC no coincidieron con los resultados de detección MSI-NGS, se realizó una detección adicional MSI-PCR y detección de metilación del promotor del gen MLH1 (productos fluorescentes).

Entre los 40 pacientes esporádicos con CE de tipo MMR-d, se observó pérdida de expresión de la proteína MLH1 y/o PMS2 en 31 casos, entre los cuales 20 casos mostraron metilación del promotor del gen MLH1, 1 caso no mostró metilación, y la detección de metilación no se realizó en 10 casos debido a la insuficiencia de tejido tumoral.

Un total de 9 pacientes presentaron resultados inconsistentes entre la detección MMR-IHC y MSI-NGS, incluyendo principalmente pacientes con pérdida compartida de la expresión de las proteínas MLH1 y PMS2 o pérdida subclonal. Entre ellos, 6 casos mostraron metilación del promotor del gen MLH1. Entre los 3 pacientes cuyos resultados de la verificación MSI-PCR fueron MSI-L, 2 pacientes tenían valores de TMB más elevados y presentaban metilación del promotor del gen MLH1, por lo que también se clasificaron en MMR-d. Un paciente no se sometió a la detección MSI-PCR debido a la insuficiente cantidad de muestra de ADN, pero se observó pérdida combinada de la expresión de las proteínas MLH1 y PMS2, y se detectó metilación del promotor del gen MLH1, lo que también cumplía los criterios para la clasificación MMR-d.

Análisis detallado de los resultados de detección incoherentes entre MMR-IHC y MSI-NGS

Los resultados inconsistentes de las pruebas MMR-IHC y MSI-NGS se observan comúnmente en el estado altamente metilado del promotor del gen MLH1 que conduce a la pérdida concurrente de la expresión de las proteínas MLH1 y PMS2 o a la pérdida de subclones de la proteína MMR. Las pruebas de metilación del gen MLH1 deben combinarse según sea necesario para evaluar exhaustivamente el estado MMR y MSI y proporcionar una subtipificación molecular precisa para los pacientes con CE.

Resumen

En el caso de CE con pérdida de expresión de la proteína MLH1, las pruebas de metilación del promotor del gen MLH1 ayudan a aclarar el estado MMR y MSI del tumor, excluir el riesgo de síndrome de Lynch, indicar el pronóstico del CE, ayudar en la selección de planes de tratamiento y también proporcionar pistas complementarias para la subtipificación molecular.

Referencias

[1] Evaluación genética/familiar de alto riesgo de la NCCN: Cáncer colorrectal 2023 v2

[2] Recomendaciones del Grupo de Consenso Internacional de Manchester 2019: Manejo de los tumores ginecológicos del síndrome de Lynch

[3] Consenso de expertos chinos sobre pruebas moleculares para el cáncer de endometrio (edición de 2021)

[4] Genes (Basilea). 2023 Nov 9;14(11):2060.

[5] J Gynecol Oncol. 2021 Nov;32(6):e79.

[6] Cancer. 2022 Mar 15;128(6):1206-1218.

[7] Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology octubre 2023; Vol. 58, No. 10

{{medias[59467].title}}

{{medias[59467].description}}

{{medias[59468].title}}

{{medias[59468].description}}

{{medias[59469].title}}

{{medias[59469].description}}

{{medias[59470].title}}

{{medias[59470].description}}

{{medias[59471].title}}

{{medias[59471].description}}